Spațiu subarahnoidian

(categorie: anatomie)

Spațiul subarahnoidian este spațiul dintre două dintre membranele care învelesc creierul și măduva spinării — arahnoida, situată în exterior, și pia mater, lipită de suprafața țesutului nervos. Este umplut cu lichid cefalorahidian și reprezintă compartimentul lichidian care înconjoară efectiv sistemul nervos central.

Creierul are trei învelișuri, numite meninge: dura mater, groasă și aderentă la craniu; arahnoida, subțire, ca o pânză de păianjen, de la care vine numele; și pia mater, care urmărește fiecare circumvoluțiune. Spațiul subarahnoidian este singurul dintre spațiile meningeale care conține în mod normal lichid în cantitate apreciabilă.

Cum funcționează

Lichidul cefalorahidian produs în ventriculi iese în spațiul subarahnoidian prin trei orificii de la nivelul ventriculului patru și se distribuie în jurul întregului creier și al măduvei. Spațiul nu este uniform: în anumite zone se lărgește și formează cisterne, iar în altele este foarte îngust.

Cisternele sunt importante clinic și anatomic. Cisterna magna, situată sub cerebel, cisternele bazale de la nivelul trunchiului cerebral și cisterna lombară, sub terminarea măduvei, sunt locurile unde volumul de lichid este cel mai mare. Cisterna lombară este ținta puncției lombare, tocmai pentru că acolo se poate recolta lichid fără riscul de a atinge măduva.

Prin spațiul subarahnoidian trec arterele mari care intră în creier și venele care îl părăsesc. La punctul în care o arteră pătrunde din spațiul subarahnoidian în țesut, ea intră însoțită de o prelungire a acestui spațiu — spațiul perivascular. Aceasta este legătura anatomică prin care lichidul cefalorahidian ajunge în profunzimea creierului.

Reabsorbția lichidului se face parțial prin vilozitățile arahnoidiene, mici prelungiri care perforează dura și proemină în sinusurile venoase, funcționând ca supape unidirecționale. Căile suplimentare descrise în ultimii ani includ drenajul de-a lungul nervilor cranieni și prin vasele limfatice meningeale.

Funcții și relații anatomice

Compartiment de suspensie

Lichidul din spațiul subarahnoidian suspendă creierul și reduce greutatea lui aparentă de la aproximativ 1400 de grame la câteva zeci de grame. Fără această suspensie, structurile de la baza craniului ar fi comprimate de greutatea țesutului de deasupra.

Cale de distribuție a lichidului

Din acest spațiu, lichidul cefalorahidian este disponibil pentru a intra în țesut de-a lungul spațiilor perivasculare, în modelul glimfatic. Este, altfel spus, rezervorul din care pornește schimbul cu lichidul interstițial.

Traseu pentru vase și nervi

Arterele cerebrale mari, ramurile lor și nervii cranieni străbat acest spațiu înainte de a intra în țesut sau de a ieși din craniu. Poziția lor în lichid explică de ce o ruptură arterială produce hemoragie subarahnoidiană, cu sânge care se răspândește rapid în tot compartimentul.

Acces terapeutic și diagnostic

Puncția lombară permite recoltarea lichidului, măsurarea presiunii și administrarea de medicamente sau de contrast direct în acest spațiu. Anestezia spinală, chimioterapia intratecală și studiile cu contrast intratecal folosesc această cale.

Relevanță clinică

Hemoragia subarahnoidiană este urgența majoră legată de acest spațiu. Apare cel mai frecvent prin ruperea unui anevrism al unei artere cerebrale și se manifestă cu cefalee bruscă, de o intensitate descrisă adesea ca cea mai puternică din viață, cu rigiditate a cefei, greață, fotofobie și uneori pierderea conștienței. Este o situație cu mortalitate mare, în care rapiditatea diagnosticului schimbă prognosticul.

Meningita este inflamația leptomeningelor și a lichidului din acest spațiu. Triada clasică — febră, rigiditate a cefei, alterarea stării de conștiență — nu este întotdeauna completă, mai ales la vârstnici și la copiii mici. Puncția lombară este investigația decisivă.

Lărgirea spațiului subarahnoidian apare fiziologic cu vârsta, prin atrofie cerebrală, și trebuie diferențiată de hidrocefalie. La sugari, o lărgire benignă a spațiilor frontale este o variantă relativ frecventă, care nu necesită tratament.

Hipotensiunea intracraniană spontană, produsă de o breșă durală cu pierdere de lichid, se manifestă cu cefalee care apare în poziție verticală și se ameliorează culcat. Diagnosticul este frecvent întârziat cu luni sau ani, deși tratamentul — petec sanguin epidural — poate fi eficient.

Cisternele bazale au o valoare particulară în urgențe: obliterarea lor pe tomografie este un semn de edem cerebral difuz sau de angajare, cu risc vital imediat.

Evaluare

Tomografia computerizată este prima investigație în suspiciunea de hemoragie subarahnoidiană, cu sensibilitate foarte mare în primele ore. Dacă este negativă și suspiciunea persistă, puncția lombară caută sânge sau xantocromie.

Rezonanța magnetică vizualizează mai bine spațiul subarahnoidian, cisternele, colecțiile lichidiene și semnele de hipotensiune intracraniană — captarea difuză a durei, coborârea structurilor cerebrale, colecții subdurale.

Puncția lombară se efectuează în spațiul intervertebral lombar inferior, sub terminarea măduvei. Permite măsurarea presiunii de deschidere, recoltarea pentru analize și administrarea intratecală. Contraindicațiile includ semnele de hipertensiune intracraniană cu risc de angajare, tulburările de coagulare și infecția tegumentară locală.

Angiografia, prin tomografie sau prin cateterism, identifică anevrismul responsabil de o hemoragie subarahnoidiană și orientează tratamentul — clipare chirurgicală sau embolizare endovasculară.

Studiile cu contrast intratecal, folosite în cercetare pentru urmărirea dinamicii lichidului, se fac exclusiv la pacienți cu indicație medicală pentru puncție lombară, nu la voluntari sănătoși.

Factori care influențează volumul și dinamica spațiului subarahnoidian

Vârsta, prin atrofia cerebrală care lărgește spațiul.

Presiunea intracraniană și echilibrul descris de doctrina Monro-Kellie.

Producția și reabsorbția lichidului cefalorahidian.

Presiunea venoasă centrală, care influențează drenajul prin vilozitățile arahnoidiene.

Poziția corpului, care redistribuie lichidul între craniu și canalul spinal.

Integritatea durei, a cărei breșă produce pierdere de lichid.

Prezența sângelui, a puroiului sau a celulelor tumorale, care modifică circulația și reabsorbția.

Spațiu subarahnoidian în context Healthwise

Spațiul subarahnoidian este punctul de plecare al întregii discuții despre circulația fluidelor cerebrale. Lichidul din el este cel care intră în țesut de-a lungul arterelor, iar prelungirile lui perivasculare sunt culoarele descrise de modelul glimfatic. Fără această continuitate anatomică, schimbul dintre lichidul cefalorahidian și lichidul interstițial nu ar fi posibil.

Pe Healthwise are și o relevanță practică imediată, dincolo de fiziologie. O cefalee instalată brusc, de intensitate maximă, este o urgență medicală până la proba contrarie, iar diagnosticul de hemoragie subarahnoidiană depinde de cât de repede ajunge persoana la o investigație imagistică. Este una dintre situațiile în care întârzierea are consecințe directe.

Concluzie

Spațiul subarahnoidian este compartimentul dintre arahnoidă și pia mater, umplut cu lichid cefalorahidian, care suspendă creierul, găzduiește arterele și nervii cranieni și constituie rezervorul din care lichidul intră în țesut prin spațiile perivasculare.

Ce trebuie reținut: este locul hemoragiei subarahnoidiene și al meningitei, două urgențe neurologice; cisterna lombară este ținta puncției lombare; iar o cefalee instalată brusc, de intensitate maximă, cere evaluare imagistică urgentă.