Puncție lombară

(categorie: investigații, neurologie)

Puncția lombară este procedura prin care se introduce un ac subțire în spațiul subarahnoidian de la nivelul coloanei lombare, pentru recoltarea de lichid cefalorahidian, măsurarea presiunii sau administrarea de medicamente și de substanțe de contrast.

Se efectuează sub terminarea măduvei spinării, de obicei între vertebrele lombare inferioare, unde există un spațiu cu volum mare de lichid — cisterna lombară — și unde acul nu poate atinge medula. Această particularitate anatomică face procedura sigură când este corect executată.

Cum funcționează

Măduva spinării se termină la adult în jurul primei sau a doua vertebre lombare, iar mai jos canalul conține doar rădăcinile nervoase, care plutesc în lichid și se deplasează la atingere. De aceea acul se introduce sub acest nivel, cel mai frecvent în spațiul dintre a treia și a patra vertebră lombară sau mai jos.

Acul traversează pielea, țesutul subcutanat, ligamentele interspinos și galben, spațiul epidural, apoi dura și arahnoida. Pătrunderea în spațiul subarahnoidian se resimte adesea ca o pierdere bruscă de rezistență, iar lichidul începe să picure.

Presiunea de deschidere se măsoară cu un manometru, cu pacientul în decubit lateral — poziția este esențială, pentru că în poziție șezândă valoarea nu este interpretabilă. Valorile normale la adult sunt de aproximativ 6–20 cm de apă.

Lichidul se recoltează în mai multe eprubete, pentru analize diferite: citologie și numărare de celule, biochimie cu proteine și glucoză, examen microbiologic, iar în funcție de indicație benzi oligoclonale, biomarkeri pentru boala Alzheimer, citologie oncologică sau teste moleculare.

Indicații principale

Infecții ale sistemului nervos central

Este investigația decisivă în meningită și encefalită. Aspectul lichidului, numărul și tipul celulelor, proteinele și glucoza orientează rapid spre etiologia bacteriană, virală, fungică sau tuberculoasă, iar culturile și testele moleculare confirmă germenul.

Hemoragia subarahnoidiană

Când tomografia este neconcludentă și suspiciunea clinică persistă, prezența sângelui sau a xantocromiei — colorația galbenă a lichidului după degradarea hemoglobinei — confirmă diagnosticul.

Boli inflamatorii și autoimune

Benzile oligoclonale susțin diagnosticul de scleroză multiplă, iar analiza lichidului este esențială în poliradiculonevrite, encefalite autoimune și neurosarcoidoză.

Biomarkeri și scopuri terapeutice

Dozarea beta-amiloidului 42 și a formelor fosforilate de tau pentru boala Alzheimer, măsurarea și evacuarea de lichid în hidrocefalia cu presiune normală și în hipertensiunea intracraniană idiopatică, administrarea de chimioterapice sau de anestezice.

Relevanță clinică

Contraindicația cea mai importantă este suspiciunea de hipertensiune intracraniană prin leziune ocupantă de spațiu. Scăderea bruscă a presiunii în compartimentul spinal poate accelera angajarea cerebrală, cu risc vital. De aceea, la pacienții cu semne neurologice focale, alterarea conștienței, crize epileptice noi sau imunodepresie, imagistica precede puncția.

Celelalte contraindicații sunt tulburările de coagulare, tratamentul anticoagulant necorectat, trombocitopenia severă și infecția tegumentară la locul puncției.

Cea mai frecventă complicație este cefaleea post-puncție, care apare la o parte din pacienți, tipic la una-două zile după procedură. Este ortostatică: se accentuează în poziție verticală și se ameliorează culcat. Se produce prin pierderea de lichid printr-o breșă durală persistentă.

Riscul de cefalee scade semnificativ cu folosirea acelor atraumatice, cu diametru mic, iar acestea sunt recomandate ca standard. Repausul la pat după procedură nu previne cefaleea, contrar unei practici răspândite; hidratarea și cafeina pot ameliora simptomele, iar în formele persistente petecul sanguin epidural este tratamentul eficace.

Alte complicații sunt rare: durere locală, parestezii tranzitorii la atingerea unei rădăcini, hematom epidural, infecție. Procedura este, în ansamblu, sigură când indicația și contraindicațiile sunt respectate.

Desfășurare

Pregătirea include explicarea procedurii, consimțământul, verificarea coagulării și a medicației anticoagulante și, când este indicat, imagistica cerebrală prealabilă.

Poziționarea este decisivă pentru succes: decubit lateral cu genunchii aduși la piept și capul flectat, sau poziție șezândă cu coloana flectată. Flexia deschide spațiile interspinoase.

Se folosesc anestezie locală și, de preferat, ace atraumatice de calibru mic. Măsurarea presiunii de deschidere se face înainte de recoltare, cu pacientul în decubit lateral.

După procedură, pacientul poate mobiliza normal. Hidratarea este recomandată. Apariția unei cefalee ortostatice se comunică medicului, mai ales dacă persistă peste câteva zile.

În hidrocefalia cu presiune normală, procedura are și scop diagnostic-terapeutic: se evacuează 30–50 ml de lichid, iar mersul se evaluează cronometrat înainte și după, pentru a prezice răspunsul la șunt.

Factori care influențează reușita și tolerabilitatea procedurii

Poziționarea pacientului și gradul de flexie a coloanei.

Tipul și calibrul acului: acele atraumatice reduc riscul de cefalee.

Anatomia locală: obezitate, artroză, scolioză, intervenții anterioare pe coloană.

Experiența operatorului și, în cazurile dificile, ghidajul ecografic sau fluoroscopic.

Starea de coagulare și medicația anticoagulantă.

Vârsta: cefaleea post-puncție este mai frecventă la adultul tânăr.

Hidratarea și nivelul de anxietate al pacientului.

Puncție lombară în context Healthwise

Puncția lombară rămâne una dintre cele mai informative investigații din medicină, într-o epocă în care imagistica avansată a înlocuit multe proceduri invazive. Analiza lichidului cefalorahidian oferă informații pe care nicio scanare nu le poate da: prezența unui germene, a unei inflamații, a unor anticorpi, a unor biomarkeri specifici.

Pe Healthwise, este relevantă și pentru cercetarea fluidelor cerebrale. Studiile care au urmărit direct eliminarea unei molecule din creierul uman au folosit contrast administrat prin puncție lombară, la pacienți cu indicație medicală. Este cea mai apropiată metodă de experimentele pe animale și, în același timp, motivul pentru care astfel de studii au număr mic de participanți și nu se pot face pe voluntari sănătoși.

Concluzie

Puncția lombară recoltează lichid cefalorahidian din cisterna lombară, sub terminarea măduvei, permițând diagnosticul infecțiilor, al hemoragiei subarahnoidiene, al bolilor inflamatorii și dozarea biomarkerilor.

Ce trebuie reținut: la semne de hipertensiune intracraniană prin leziune ocupantă de spațiu, imagistica precede procedura; acele atraumatice reduc riscul de cefalee post-puncție; iar repausul la pat după procedură nu previne această cefalee.