Boala Parkinson

Boala Parkinson este a doua cea mai frecventă boală neurodegenerativă, după boala Alzheimer. Se caracterizează prin pierderea progresivă a neuronilor dopaminergici din substanța neagră, o structură din mezencefal, și prin acumularea intracelulară de agregate de alfa-sinucleină, numite corpi Lewy.

Manifestările motorii clasice sunt bradikinezia — încetinirea mișcărilor —, rigiditatea musculară, tremorul de repaus și instabilitatea posturală. Boala are însă și o componentă non-motorie extinsă, care începe adesea cu ani sau decenii înaintea tremorului: pierderea mirosului, constipația, tulburarea de comportament în somnul REM, depresia și anxietatea.

Cum funcționează

Neuronii din substanța neagră trimit prelungiri către striat și eliberează dopamină, care modulează circuitele ce selectează și inițiază mișcarea. Când aproximativ 50–60% dintre acești neuroni sunt pierduți și dopamina striatală scade substanțial, apar simptomele motorii. Perioada în care pierderea are loc fără simptome explică de ce diagnosticul se pune într-un stadiu deja avansat biologic.

Alfa-sinucleina este o proteină prezentă normal în terminațiile sinaptice. În boala Parkinson se pliază greșit, se agregă în fibrile și formează corpi Lewy. Agregatele interferează cu funcția mitocondrială, cu sistemul de degradare a proteinelor și cu transportul axonal, iar se pot transmite de la un neuron la altul, ceea ce explică progresia bolii pe trasee anatomice previzibile.

O ipoteză influentă propune că patologia începe în periferie — în plexul nervos intestinal și în bulbul olfactiv — și urcă prin nervul vag către trunchiul cerebral, apoi către substanța neagră și cortex. Ea ar explica de ce constipația și pierderea mirosului precedă cu mult tremorul, și de ce microbiomul intestinal a devenit un subiect de cercetare în această boală.

Deficitul nu este numai dopaminergic. Se pierd și neuroni noradrenergici din locus coeruleus, serotoninergici din nucleii rafeului și colinergici, ceea ce explică simptomele care nu răspund la tratamentul dopaminergic: tulburările de somn, depresia, disfuncția autonomă, declinul cognitiv.

Manifestări principale

Simptome motorii

Bradikinezia este semnul obligatoriu pentru diagnostic: mișcări mai lente și mai mici, scris care se micșorează, mimică redusă, pași târșâiți. Rigiditatea, tremorul de repaus asimetric, cu frecvență joasă, și instabilitatea posturală apărută mai târziu completează tabloul.

Simptome premotorii

Hiposmia, constipația și tulburarea de comportament în somnul REM — în care persoana își trăiește visele cu mișcări ample, uneori violente — pot precede diagnosticul cu 10–20 de ani. Tulburarea de comportament în somn REM este, dintre toate, cel mai puternic predictor al unei sinucleinopatii ulterioare.

Simptome non-motorii tardive

Hipotensiune ortostatică, tulburări de micțiune, transpirații, disfagie, durere, oboseală, depresie, anxietate, apatie, halucinații și, la o parte din pacienți, demență. Aceste simptome determină în bună măsură calitatea vieții și sunt subtratate.

Complicațiile tratamentului

După câțiva ani de levodopa apar fluctuațiile motorii — perioade de eficacitate alternând cu perioade de blocaj — și diskineziile, mișcări involuntare produse de medicament. Managementul lor definește a doua parte a evoluției bolii.

Relevanță clinică

Diagnosticul este clinic și presupune bradikinezie plus tremor de repaus sau rigiditate, cu răspuns bun la tratamentul dopaminergic și fără semne care să sugereze altă cauză.

Diagnosticul diferențial este esențial, pentru că mai multe afecțiuni produc parkinsonism. Parkinsonismul medicamentos, cauzat de antipsihotice, metoclopramid sau alte blocante dopaminergice, este cel mai frecvent și este reversibil la oprirea medicamentului. Parkinsonismul vascular, paralizia supranucleară progresivă, atrofia multisistemică și degenerescența corticobazală au evoluție mai rapidă și răspund slab la levodopa. Tremorul esențial este o entitate diferită, cu tremor de acțiune, adesea bilateral și familial.

Demența cu corpi Lewy și boala Parkinson cu demență împart același substrat patologic, iar distincția se face convențional după intervalul dintre apariția simptomelor motorii și a celor cognitive. În ambele, antipsihoticele pot produce deteriorare severă, iar aceasta este una dintre cele mai importante informații practice pentru familie.

Constipația nu este un detaliu: apare la majoritatea pacienților, precedă frecvent diagnosticul și interferează cu absorbția levodopei, cu efect direct asupra controlului simptomelor.

Diagnostic și tratament

Evaluarea este în primul rând neurologică, prin examen clinic și scale standardizate. Rezonanța magnetică cerebrală se folosește pentru excluderea altor cauze, nu pentru confirmare. Scintigrafia transportorului de dopamină poate ajuta în cazuri neclare, mai ales pentru diferențierea de tremorul esențial.

Tratamentul de bază este dopaminergic. Levodopa asociată cu un inhibitor de decarboxilază rămâne cel mai eficient medicament pentru simptomele motorii. Agoniștii dopaminergici, inhibitorii de MAO-B și inhibitorii de COMT se folosesc singuri sau în asociere, în funcție de vârstă, de severitate și de profilul de efecte adverse.

Momentul inițierii și schema se individualizează. Agoniștii dopaminergici au risc de tulburări de control al impulsurilor — jocuri de noroc, cumpărături compulsive, hipersexualitate — un efect advers care trebuie discutat explicit cu pacientul și cu familia, pentru că pacientul rareori îl raportează spontan.

În stadiile avansate, cu fluctuații greu controlabile, se folosesc stimularea cerebrală profundă, pompele de apomorfină sau administrarea intestinală continuă de levodopa, la pacienți selectați.

Componenta non-farmacologică are dovezi solide și este adesea neglijată: kinetoterapie cu antrenament de amplitudine și de echilibru, exercițiu fizic aerob regulat, logopedie pentru voce și înghițire, terapie ocupațională, evaluarea riscului de cădere, tratarea constipației și a hipotensiunii ortostatice.

Factori care influențează riscul și evoluția bolii Parkinson

Vârsta, cu incidență crescândă după 60 de ani.

Genetica: variante ale genelor LRRK2, GBA, SNCA, PRKN, cu penetranță variabilă.

Expunerea la pesticide și la unele solvenți industriali, asociată consistent cu risc crescut.

Traumatismele craniene repetate.

Fumatul și consumul de cafeină, asociate paradoxal cu risc mai mic, fără ca relația să fie înțeleasă sau să constituie o recomandare.

Constipația cronică și hiposmia, care sunt mai probabil manifestări precoce decât factori de risc.

Activitatea fizică regulată, singurul factor cu date sugestive de efect protector și cu beneficiu clar după diagnostic.

Boala Parkinson în context Healthwise

Boala Parkinson este exemplul cel mai clar că o boală neurodegenerativă nu începe unde apar simptomele. Constipația, pierderea mirosului și visele trăite cu mișcări ample pot precede tremorul cu două decenii, iar această fază premotorie a devenit ținta principală a cercetării pentru tratamente care ar putea modifica evoluția.

Pe Healthwise boala leagă mai multe teme pe care le tratăm separat: axa intestin-creier și rolul nervului vag, somnul REM și tulburările lui de comportament, microbiomul intestinal, iar prin locus coeruleus și noradrenalină se leagă și de dinamica fluidelor cerebrale. Partea practică de reținut este diferită însă: exercițiul fizic este singura intervenție cu beneficiu funcțional bine documentat, iar antipsihoticele administrate neatent pot face rău rapid.

Concluzie

Boala Parkinson este o boală neurodegenerativă produsă de pierderea neuronilor dopaminergici din substanța neagră și de acumularea de alfa-sinucleină. Diagnosticul cere bradikinezie plus tremor de repaus sau rigiditate, cu răspuns la tratamentul dopaminergic.

Ce trebuie reținut: simptomele non-motorii pot preceda tremorul cu ani și determină în mare parte calitatea vieții; parkinsonismul medicamentos este frecvent și reversibil; levodopa rămâne cel mai eficient tratament, iar exercițiul fizic structurat este componenta non-farmacologică cu cele mai bune dovezi.