Demență

Demența este un sindrom în care declinul funcțiilor cognitive este suficient de accentuat pentru a afecta autonomia în activitățile zilnice. Nu este o boală unică și nu este o consecință normală a îmbătrânirii: este consecința clinică a unor boli cerebrale diferite, cu mecanisme diferite.

Clasificările actuale o numesc tulburare neurocognitivă majoră, tocmai pentru a evita conotația peiorativă a termenului vechi și pentru a marca diferența față de forma ușoară, în care deficitul există, dar autonomia se păstrează. Criteriul care separă cele două este funcțional, nu scorul la un test.

Cum funcționează

Funcțiile cognitive nu sunt localizate într-un singur loc. Memoria episodică depinde de hipocamp și de circuitele temporale mediale, limbajul de regiunile perisilviene stângi, funcțiile executive de cortexul prefrontal, orientarea spațială de cortexul parietal, iar atenția de rețele distribuite care implică și trunchiul cerebral.

Din acest motiv, tabloul clinic spune ceva despre localizarea leziunii, iar tipul de demență se recunoaște adesea după ce se pierde primul. În boala Alzheimer, memoria recentă cedează întâi, pentru că patologia tau începe în regiunile temporale mediale. În demența frontotemporală, se modifică personalitatea și comportamentul, pentru că leziunea este frontală. În demența vasculară, deficitul depinde de localizarea leziunilor ischemice.

Mecanismele biologice sunt și ele diferite: acumulare de proteine anormale în demențele degenerative, leziuni ischemice în cea vasculară, inflamație în formele autoimune, tulburări metabolice în cele reversibile. O parte importantă a cazurilor la vârstnici este mixtă, cu leziuni degenerative și vasculare suprapuse.

Conceptul de rezervă cognitivă explică de ce aceeași cantitate de leziuni produce simptome diferite la persoane diferite. Educația, activitatea intelectuală, bilingvismul și relațiile sociale par să crească capacitatea rețelelor de a compensa, întârziind momentul în care leziunea devine simptom.

Principalele tipuri

Boala Alzheimer

Aproximativ 60–70% din cazuri. Debut insidios, cu pierderea memoriei recente, urmată de dezorientare, tulburări de limbaj și de praxie. Evoluție lent progresivă.

Demența vasculară

A doua cauză în frecvență. Apare după accidente vasculare sau prin boala vaselor mici cerebrale. Debutul poate fi brusc, evoluția în trepte, iar funcțiile executive și viteza de procesare sunt afectate precoce, uneori înaintea memoriei. Este forma cu cel mai mare potențial de prevenție, prin controlul factorilor vasculari.

Demența cu corpi Lewy

Se recunoaște prin fluctuații marcate ale atenției, halucinații vizuale bine structurate apărute precoce, semne parkinsoniene și tulburare de comportament în somnul REM. Are o particularitate practică importantă: sensibilitatea extremă la antipsihotice, care pot produce deteriorare severă.

Demența frontotemporală

Debutează mai frecvent înainte de 65 de ani. Se manifestă fie prin modificări de comportament — dezinhibiție, apatie, pierderea empatiei, comportament alimentar modificat — fie prin afazie progresivă. Memoria poate fi păstrată mult timp, motiv pentru care diagnosticul este frecvent întârziat sau confundat cu o tulburare psihiatrică.

Relevanță clinică

Prima sarcină clinică este să separi demența de alte situații care o imită. Depresia vârstnicului produce încetinire, dificultăți de concentrare și acuze de memorie, și se ameliorează la tratament. Delirul, adică starea confuzională acută, are debut brusc, fluctuații majore și o cauză somatică — infecție, deshidratare, medicament, dezechilibru electrolitic.

Cauzele potențial reversibile trebuie excluse sistematic: hipotiroidismul, deficitul de vitamina B12 sau de folat, deficitul de cupru, hidrocefalia cu presiune normală, apneea obstructivă în somn, hematomul subdural cronic, tumorile, neurosifilisul, consumul de alcool și, foarte frecvent, medicația cu efect anticolinergic sau sedativ.

Vârsta nu explică demența. O persoană de 85 de ani poate avea memoria puțin mai lentă, dar nu își pierde autonomia din cauza vârstei. Atribuirea simptomelor bătrâneții este principalul motiv al diagnosticului tardiv.

Impactul asupra familiei este parte din boală. Îngrijitorii principali au risc crescut de epuizare, depresie și izolare, iar sprijinul lor — informație, servicii de respiro, grupuri de suport — influențează direct evoluția pacientului și momentul institutionalizării.

Diagnostic și conduită

Evaluarea începe cu anamneza de la pacient și de la un aparținător, urmată de teste cognitive standardizate. Un scor scăzut nu este diagnostic prin sine; contează traiectoria în timp și impactul funcțional.

Analizele minime acoperă cauzele reversibile: hemoleucogramă, glicemie, funcție tiroidiană, vitamina B12, folat, calcemie, funcție renală și hepatică, ionogramă, iar în funcție de context serologii și cupremie.

Imagistica cerebrală, de preferat prin rezonanță magnetică, evidențiază atrofia, leziunile vasculare, hidrocefalia sau o leziune ocupantă de spațiu. În cazuri selecționate se adaugă biomarkeri din lichidul cefalorahidian, PET pentru amiloid sau tau, ori teste plasmatice specifice.

Tratamentul depinde de tip. Inhibitorii de colinesterază și memantina se folosesc în Alzheimer și, parțial, în demența cu corpi Lewy. Controlul factorilor vasculari este esențial în forma vasculară. Antipsihoticele se evită pe cât posibil, iar în demența cu corpi Lewy sunt periculoase.

Intervențiile non-farmacologice au dovezi consistente pentru calitatea vieții: activitate fizică, rutine stabile, stimulare cognitivă adaptată, mediu previzibil și bine iluminat, corectarea auzului și a vederii, tratarea durerii și a constipației, care sunt cauze frecvente de agitație interpretată greșit ca simptom psihiatric.

Factori care influențează riscul și evoluția demenței

Vârsta și genetica, care nu pot fi modificate.

Factorii vasculari — hipertensiune, diabet, fumat, dislipidemie, fibrilație atrială — cu cel mai mare potențial de prevenție.

Hipoacuzia netratată, unul dintre cei mai importanți factori modificabili identificați de Comisia Lancet.

Nivelul de educație și activitatea intelectuală, prin rezerva cognitivă.

Izolarea socială și depresia.

Somnul insuficient sau fragmentat cronic, inclusiv apneea netratată.

Medicația anticolinergică și sedativă administrată pe termen lung.

Traumatismele craniene și consumul excesiv de alcool.

Demență în context Healthwise

Demența este locul în care prevenția devine cea mai concretă, pentru că 14 factori de risc modificabili explică împreună aproximativ 45% dintre cazuri. Niciunul dintre ei nu este un supliment. Sunt tensiunea arterială, auzul, mișcarea, fumatul, alcoolul, greutatea, glicemia, somnul, educația, relațiile sociale, vederea, poluarea, traumatismele craniene și colesterolul.

Pe Healthwise tratăm fiecare dintre acești factori separat, în articole proprii, iar demența este punctul în care se adună. A doua idee pe care merită să o reținem este că un declin cognitiv nou apărut nu înseamnă automat Alzheimer: lista cauzelor tratabile este lungă, iar unele, cum ar fi hidrocefalia cu presiune normală sau deficitul de cupru, se ameliorează substanțial dacă sunt găsite la timp.

Concluzie

Demența este un sindrom de declin cognitiv care afectează autonomia, produs de boli cerebrale diferite: Alzheimer, demență vasculară, demență cu corpi Lewy, demență frontotemporală și forme mixte. Tipul se recunoaște adesea după funcția care cedează prima.

Ce trebuie reținut: nu este o consecință normală a vârstei; diagnosticul obligă la excluderea cauzelor reversibile; iar aproape jumătate din cazuri sunt legate de factori de risc modificabili, cu tensiunea arterială, auzul și activitatea fizică în frunte.