Pelagra

(nutritie clinică, dermatologie, neurologie)

Pelagra este o boala carentiala produsa prin deficit sever de niacina (vitamina B3, echivalentii de niacina — NE) si/sau de triptofan, precursorul sau endogen, caracterizata clinic prin triada mnemotehnica a celor 3D: Dermatita, Diareea si Dementa, la care unii autori adauga un al patrulea D — Decesul, in absenta tratamentului. Descrisa pentru prima data in 1735 de medicul spaniol Gaspar Casal la tarani din nordul Spaniei care consumau preponderent porumb, pelagra a produs epidemii masive in sudul SUA in prima jumatate a secolului XX si ramane endemica in zone cu saracie alimentara, alcoolism cronic sau malabsorbtie severa. Descoperirea legaturii sale cu niacina si triptofanul de catre Joseph Goldberger (1915-1925) si Conrad Elvehjem (1937) este considerata una dintre contributiile fondatoare ale nutritiei ca stiinta medicala.

Mecanismul biologic

•  NAD si NADP — niacina (acid nicotinic si nicotinamida) este precursorul NAD (nicotinamid adenin dinucleotid) si NADP (nicotinamid adenin dinucleotid fosfat), coenzime universale implicate in sute de reactii de oxidoreductie din metabolism; NAD este esential pentru glicoliza, ciclul Krebs, beta-oxidarea acizilor grasi si lantul respirator mitocondrial; NADP este esential pentru biosinteza acizilor grasi si a colesterolului, pentru calea pentozo-fosfatilor si pentru regenerarea glutationului redus; in absenta niacinei, toate aceste procese sunt compromise

•  Porumbul si biodisponibilitatea niacinei — pelagra a fost endemic asociata cu dieta bazata pe porumb deoarece niacina din porumb este legata covalent de macromolecule (niacitina) si nu este biodisponibila prin digestia normala; tratamentul traditional mesoamerican al porumbului cu apa de var (nixtamalizarea) elibereaza niacina legata si previne pelagra — cunostinta empirica pierduta cand porumbul a fost adoptat in Europa si Africa fara nixtamalizare; in afara porumbului, niacina din alte cereale si din carne este in general biodisponibila

•  Calea triptofan-niacina — aproximativ 60 mg de triptofan sunt necesari pentru a produce 1 mg de echivalent niacina (NE) prin calea kynureninei; conversia este relativ ineficienta dar semnificativa la aport proteic adecvat; deficitul de vitamina B6 si de riboflavina (B2) inhiba enzimele acestei cai, reducand conversia endogena; in carcinoidul (tumorile carcinoide), triptofanul este deviat preferential spre sinteza de serotonina, reducand disponibilul pentru niacina si producand o pelagra secundara tumorala

•  Manifestarile dermatologice — dermatita pelagroasa este fotosensibila, aparand predominant pe zonele expuse la soare: fata (mai ales nasul si obrajii — semnul Casal), gatul (colierul lui Casal — un inel de piele ingrosata, pigmentata, simetric), mainile si antebratul distal; initial eritem si veziculatie la expunerea la soare, ulterior piele bruna-negruica, groasa, fisuranta; distributia simetrica si fotosensibila este diagnostica; poate fi confundata cu lupusul eritematos sistemic sau cu dermatita de contact

•  Manifestarile neurologice — dementa pelagroasa este initial o encefalopatie metabolica reversibila: confuzie, iritabilitate, anxietate, insomnie, halucinatii; in stadii avansate: dementa franca, miopatie, neuropatie periferica; manifestarile neurologice sunt produse prin deficitul de NAD in neuronii cu consum energetic ridicat si prin perturbarea sintezei de serotonina si dopamina (ambele necesita triptofan si niacina); tratamentul cu niacina produce ameliorarea neurocognitiva daca nu exista leziuni structurale permanente

Contexte clinice relevante

•  Pelagra secundara — pelagra poate aparea in absenta deficitului alimentar de niacina: sindromul carcinoid (deviere triptofan spre serotonina); boala Hartnup (deficit genetic al transportorului intestinal si renal al triptofanului, producand malabsorbtie de triptofan); medicamente care inhiba calea kynureninei (izoniazida utilizata in tuberculoza — produce pelagra prin inhibarea B6 necesar conversiei); alcoolism cronic (aport redus, metabolizare perturbata, utilizare crescuta de NAD pentru oxidarea alcoolului)

•  Tratamentul — niacinamida (nicotinamida, forma amida a niacinei) 100-300 mg/zi in doze divizate este forma preferata de tratament: eficienta, fara flush si fara hepatotoxicitate la dozele terapeutice; niacina (acidul nicotinic) produce flush intens (roseatca si senzatie de caldura, mediata de prostaglandine) si este mai putin tolerata; suplimentarea cu proteina de calitate (care aduce triptofan si aminoacizi cofactori) complementeaza tratamentul vitaminic; raspunsul clinic este rapid (zile-saptamani) pentru manifestarile acute

•  Pelagra in context de saracie alimentara contemporana — estimata de OMS ca afectand inca milioane de persoane in Africa subsahariana si Asia de Sud; mai frecventa in populatii care depind de porumb nenixtamalizat si care au diete sarace in proteine animale; campaniile de fortifiere a fainii de porumb cu niacina si de promovare a nixtamalizarii sunt interventii de sanatate publica cu impact documentat

pelagra este o boala aproape disparuta din medicina occidentala — si de aceea este frecvent nediagnosticata cand apare in contexte neobisnuite: alcoolism sever, sindrom carcinoid, boala Hartnup sau tratament cu izoniazida fara suplimentare de B6. triada 3D este mnemotehnica, nu diagnostic: un pacient cu pelagra secundara poate prezenta numai manifestari neurologice sau numai dermatologice initial. un punct practic relevant pentru practica romaneasca: pacientii sub tratament antituberculos cu izoniazida trebuie suplimentati sistematic cu vitamina B6 si monitorizati pentru simptome de pelagra, o complicatie evitabila si tratabila.