Sistem renină-angiotensină-aldosteron (RAAS)

(fiziologie renală, cardiologie, endocrinologie)

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) este principalul mecanism hormonal de reglare a tensiunii arteriale pe termen lung, a volumului sanguin circulant și a echilibrului sodiu-potasiu. Funcționează ca o cascadă enzimatică: rinichii eliberează renină ca răspuns la scăderea presiunii de perfuzie renală, hipovolemie sau stimulare simpatică; renina convertește angiotensinogenul hepatic în angiotensina I; enzima de conversie a angiotensinei (ECA) din plămâni o transformă în angiotensina II — principalul efector al sistemului. Înțelegerea RAAS este esențială atât pentru patogeneza hipertensiunii, cât și pentru mecanismul celor mai utilizate clase de antihipertensive.

Mecanismul biologic

•  Renina — enzimă proteolitică secretată de celulele juxtaglomerulare ale rinichilor ca răspuns la: scăderea presiunii de perfuzie renală, hiponatremie, activare simpatică (prin receptori beta-1); rata de eliberare a reninei este pasul limitant al întregii cascade

•  Angiotensina II — principalul efector al RAAS; produce vasoconstricție directă prin receptorii AT1 de pe celulele musculare netede vasculare; stimulează secreția de aldosteron din cortexul suprarenal; activează centrul setei din hipotalamus; crește reabsorbția de sodiu în tubii proximali renali

•  Aldosteron — mineralocorticoid secretat de zona glomerulosa a cortexului suprarenal sub stimulul angiotensinei II și al hiperkaliemiei; crește expresia pompelor Na+/K+-ATPaza și a canalelor ENaC în tubii distali și colectori, promovând reabsorbția de sodiu și excreția de potasiu și hidrogen

•  Feedback negativ — angiotensina II inhibă direct secreția de renină (feedback scurt) și creșterea tensiunii arteriale reduce stimulul inițial de eliberare a reninei (feedback lung); sistemul este astfel auto-reglat

•  Interacțiunea cu potasiul alimentar — aportul crescut de potasiu inhibă direct secreția de aldosteron, reducând retenția de sodiu; acesta este unul dintre mecanismele prin care dieta bogată în potasiu (DASH) scade tensiunea arterială prin modularea RAAS

Contexte clinice relevante

•  Hipertensiune renovasculară — stenoza arterei renale reduce perfuzia renală, activând cronic RAAS și producând hipertensiune secundară refractară la tratament standard

•  Hiperaldosteronism primar (sindrom Conn) — adenom suprarenal producător de aldosteron în exces; produce hipertensiune cu hipokaliemie; tratament chirurgical sau cu antagoniști de aldosteron (spironolactonă)

•  Medicamente care blochează RAAS — inhibitorii ECA (ramipril, enalapril), sartanii/ARB (losartan, valsartan) și antagoniștii de aldosteron (spironolactonă, eplerenona) sunt printre cele mai utilizate antihipertensive; acționează la niveluri diferite ale cascadei

•  Insuficiența cardiacă — RAAS este activat compensator în insuficiența cardiacă pentru a menține tensiunea; pe termen lung, această activare agravează remodelarea cardiacă; blocarea RAAS este pilonul terapeutic al insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă

RAAS este sistemul de reglare a tensiunii cel mai bine studiat și cel mai mult vizat farmacologic — inhibitorii ECA și sartanii sunt printre cele mai prescrise medicamente din lume. înțelegerea sa explică de ce dieta bogată în potasiu și săracă în sodiu funcționează antihipertensiv: nu prin reducerea simplă a volumului sanguin, ci prin modularea unui sistem hormonal complex cu efecte cardiovasculare, renale și electrolitice simultane.