Hipotiroidism

(endocrinologie, medicina interna, nutritie clinica)

Hipotiroidismul este o conditie endocrina cronica definita prin productia insuficienta de hormoni tiroidieni de catre glanda tiroida, cu consecinte sistemice care reflecta incetinirea generalizata a metabolismului celular. Poate fi primar (problema la nivelul glandei tiroide – cea mai frecventa forma, ~95% din cazuri), central (problema la nivelul hipofizei sau hipotalamusului, care nu mai stimuleaza adecvat tiroida) sau periferic (rezistenta la actiunea hormonilor tiroidieni la nivel tisular – rar). Cauza cea mai frecventa in tarile cu iodizarea sarii este tiroidita autoimuna Hashimoto; cauza globala cea mai frecventa ramane deficitul de iod. Afecteaza aproximativ 5% din populatia adulta, cu prevalenta mult mai mare la femei (raport F:M de 7-10:1) si la varstnici.

Mecanismul biologic

•  Cascada de reglare tiroidiana – hipotalamusul secreta TRH (thyrotropin-releasing hormone) care stimuleaza hipofiza anterioara sa secrete TSH (thyroid-stimulating hormone); TSH stimuleaza tiroida sa produca T4 si T3; T4 si T3 exercita feedback negativ pe hipotalamus si hipofiza, reducand secretia de TRH si TSH; in hipotiroidismul primar, tiroida nu raspunde adecvat la TSH – T4 si T3 scad, TSH creste compensator; aceasta crestere a TSH este primul si cel mai sensibil marker al hipotiroidismului primar

•  Efectele sistemice ale deficitului de hormoni tiroidieni – metabolismul energetic: reducerea consumului de oxigen in toate tesuturile, scaderea productiei de ATP, termogeneza redusa (intoleranta la frig); sistem cardiovascular: reducerea frecventei cardiace si a contractilitatii miocardice, cresterea rezistentei vasculare periferice, efuziune pericardica in forme severe; sistem nervos: incetinirea reflexelor osteotendinoase, ceata mentala, depresie, hipersomnie; piele si anexe: tegument uscat, pal, rece, mixedem (infiltrare mucoasa difuza), alopecie difuza; metabolism lipidic: cresterea LDL si a colesterolului total prin reducerea receptorilor LDL hepatici si a lipoprotein-lipazei; reproductive: dereglari menstruale, anovulatie, infertilitate, risc crescut de avort la femei; sistem muscular: miopatie hipotiroidiana, crampe, slabiciune proximala

•  Hipotiroidismul subclinic – definitie: TSH crescut cu FT4 in limite normale si absenta simptomelor clare; prevalenta: 4-10% din populatie; controversa terapeutica: tratamentul reduce riscul cardiovascular si imbunatateste simptomele la unii pacienti, dar nu exista consens universal pentru tratament la TSH sub 10 mUI/L in absenta simptomelor; exceptii clare pentru tratament: sarcina, TSH>10 mUI/L, prezenta anticorpilor anti-TPO pozitivi cu tendinta progresiva

•  Mixedemul – forma severa de hipotiroidism netratat sau insuficient tratat; acumulare de glicozaminoglicani (acid hialuronic, condroitinsulfat) in spatiul interstitial prin mecanisme incomplet elucidate; produce infiltrare tisulara difuza cu aspect de edem ferm (non-pitting) la nivelul fetei (facies mixedematos), mainilor, picioarelor; mixedemul pretibial este caracteristic dar nu exclusiv hipotiroidismului; coma mixedematoasa este urgenta endocrinologica cu mortalitate de 20-50% netratat

Contexte clinice relevante

•  Diagnosticul – TSH seric: prima linie in suspiciunea de hipotiroidism primar; FT4 (tiroxina libera): confirma hipotiroidismul si evalueaza severitatea; FT3: util in monitorizarea conversiei periferice; anticorpi anti-TPO si anti-TG: identifica etiologia autoimuna (Hashimoto); ecografia tiroidiana: evalueaza dimensiunile, structura si prezenta nodulilor; in hipotiroidismul central: TSH poate fi normal sau scazut cu FT4 scazut – inversul hipotiroidismului primar

•  Tratamentul – levotiroxina (LT4) per os este tratamentul standard; doza initiala: 1.6-1.8 mcg/kg/zi la adulti sub 60 ani; mai mica la varstnici (0.5-1 mcg/kg/zi) sau la cei cu boala cardiovasculara; ajustare dupa 6-8 saptamani pe baza TSH; tinta TSH: 0.5-2.5 mUI/L pentru adulti sub 65 ani, 1-4 mUI/L pentru varstnici; in sarcina: tinta TSH sub 2.5 mUI/L in trimestrul I, necesarul creste cu 25-50% in primul trimestru

hipotiroidismul este una dintre cele mai frecvente boli endocrine si una cu cel mai bun raspuns la tratament – dar si una cu cel mai mare decalaj intre simptome si diagnostic. studii arata ca pacientii asteapta in medie 5-7 ani intre aparitia simptomelor si diagnostic, partial pentru ca oboseala, cresterea in greutate si ceata mentala sunt atribuite altor cauze. un TSH o data pe an la femeile peste 40 de ani si la orice pacient cu factori de risc autoimuni este o investitie diagnostica cu raport cost-beneficiu excelent.