Levotiroxina

44 « Back to Glossary Index

(farmacologie, endocrinologie, medicina interna)

Levotiroxina (LT4, L-tiroxina, Euthyrox, Synthroid, Eltroxin) este forma sintetica a hormonului tiroidian T4, identica structural cu T4 endogen, utilizata ca terapie de substitutie in hipotiroidism si ca terapie de supresie in cancerul tiroidian diferentiat. Este unul dintre cele mai prescrise medicamente la nivel global – in Romania, printre primele 5-10 medicamente dupa volumul de prescriptii. Are o fereastra terapeutica relativ ingusta: diferente mici de doza sau de absorbtie produc variatii semnificative ale TSH si simptomelor. Administrarea corecta – pe stomacul gol, cu apa, cu minimum 30-60 de minute inainte de cafea sau masa – este primul si cel mai important factor al eficacitatii terapeutice, frecvent mai important decat ajustarile de dieta.

Mecanismul biologic

•  Absorbtia intestinala – absorbtia levotiroxinei are loc predominant in jejunul proximal si ileonul distal; biodisponibilitate: 70-80% pe stomacul gol, cu apa; reduceri semnificative ale absorbtiei la: administrare cu cafea (cu ~25-30%), produse lactate cu calciu, suplimente de calciu (cu 20-25%), fier (cu 40-50%), antiacide cu aluminiu/magneziu (cu 25-40%), inhibitori ai pompei de protoni (reducere moderata), colestiramina (cu >50%); mecanisme: chelatare directa (Ca2+, Fe2+, Mg2+), modificarea pH-ului intestinal (IPP, antiacide), reducerea absorbtiei intestinale (soia, cafea)

•  Farmacocinetica – timp de injumatatire: 6-7 zile; distributia in tesuturi: distribuita larg, legata de TBG (70%), transtiretina (10-15%) si albumina (15-20%); metabolizare: conversie la T3 si rT3 prin deiodinaze tisulare; eliminare: renala si fecala ca glucuronid si sulfat conjugati; administrarea o data pe zi este posibila datorita timpului lung de injumatatire; dozarea saptamanala este investigata ca alternativa de complianta la unii pacienti

•  Stabilitatea si formulele – levotiroxina este sensibila la: lumina (degradare fotochimica), umiditate, caldura extrema; pastrata la temperatura camerei (sub 25 grade C), ferita de lumina si umiditate; tabletele de levotiroxina sunt higroscopice – nu se separa dozele zilnice in piluliere umede; gelcapsule si solutii lichide de levotiroxina (Tirosint) – mai putin afectate de calciu, cafea si pH – optiune la pacientii cu absorbtie problematica sau cu achlorhidrie

•  Interferentele medicamentoase cu levotiroxina – inductori enzimatici (rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital): cresc metabolizarea levotiroxinei – necesita doze mai mari; amiodarona: blocheaza conversia T4-T3 (efect complex); litiu: reduce secretia tiroidiana; sertralina: poate reduce eficacitatea levotiroxinei; ketamina: poate produce hipertensiune si tahicardie la pacientii hipotiroidieni sub levotiroxina; warfarina: levotiroxina poate creste sensibilitatea la warfarina – monitorizare INR la ajustarea dozei

Contexte clinice relevante

•  Ajustarea dozei – doza initiala in hipotiroidism: 25-50 mcg/zi la varstnici sau cardiaci, crescuta treptat cu 25 mcg la 4-6 saptamani; 1.6-1.8 mcg/kg/zi ca doza de substitutie completa la adulti tineri; monitorizare: TSH la 6-8 saptamani dupa initiere sau schimbare de doza, anual dupa stabilizare; tinta: TSH 0.5-2.5 mUI/L (varsta sub 65 ani), 1-4 mUI/L (varsta peste 65 ani); in sarcina: crestere imediata a dozei cu 20-30% la confirmarea sarcinii

•  Hipotiroidism rezistent sau TSH instabil – cauze frecvente de TSH instabil cu doza stabila: nerespectarea intervalului de administrare, interferente alimentare sau medicamentoase, schimbarea producatorului (generice vs. original – diferente de biodisponibilitate documentate), malabsorbtie intestinala (boala celiaca, boala Crohn, gastrita atrofica, chirurgie bariatrica), crestere ponderala semnificativa (necesita ajustarea dozei per kg)

levotiroxina este medicamentul cu cea mai mare proportie de esecuri terapeutice datorate administrarii incorecte, nu dozei incorecte. un pacient care ia pastila cu cafeaua de dimineata, cu un supliment de calciu si cu antiacid are o absorbtie efectiva de 30-50% din doza prescrisa – si medicul va creste doza in loc sa corecteze comportamentul de administrare. intrebarea „cum iei pastila, cu ce si cand?” este mai importanta decat orice ajustare de doza si ar trebui sa fie prima intrebare la orice TSH instabil sau simptome persistente sub tratament.

« Back to Glossary Index