Boala celiaca

(gastroenterologie, imunologie, nutritie)

Boala celiaca (celiachie, enteropatie gluten-sensibila, sprue nontropical) este o boala autoimuna cronica in care ingestia de gluten (complexul de proteine din grau, secara si orz – in special gliadina si glutenina) declanseaza un raspuns imunitar anormal in intestinul subtire la persoanele genetic susceptibile (purtatori ai haplotipurilor HLA-DQ2 sau HLA-DQ8). Raspunsul imun produce inflamatia mucoasei intestinale, atrofia vililor intestinali si hiperplazia criptelor duodenale si jejunale, cu reducerea severa a suprafetei de absorbtie intestinala. Consecintele: malabsorbtia glucidelor, lipidelor, proteinelor, vitaminelor liposolubile (A, D, E, K), fierului, calciului, zincului, acidului folic si vitaminei B12. Este asociata epidemiologic cu tiroidita autoimuna Hashimoto – ambele impart mecanisme autoimune si haplotipuri HLA comune.

Mecanismul biologic

•  Mecanismul autoimun – gliadina (componentul solubil in alcool al glutenului din grau) este digerata partial de proteazele gastrice si pancreatice – fragmentele peptidice rezistente (in special peptidele p57-68 si p33-56) sunt deaminate de transglutaminaza tisulara (tTG2) in mucoasa intestinala; peptidele deaminate au afinitate crescuta pentru HLA-DQ2/DQ8 pe celulele dendritice si macrofagele din lamina propria; complexele peptid-HLA activeaza limfocitele T CD4+ Th1 si Th17 – secretia de IFN-gama, IL-21, IL-17 – inflamatie si activarea limfocitelor intraepiteliale CD8+ – distrugerea enterocitelor; activarea limfocitelor B – anticorpi anti-tTG2 (IgA si IgG), anti-endomisiu (EMA) si anti-gliadina deamidata (anti-DGP)

•  Leziunile intestinale – clasificarea Marsh: Marsh 0: mucoasa normala; Marsh 1: limfocitoza intraepiteliala (> 25 limfocite/100 enterocite) fara atrofie; Marsh 2: hiperplazia criptelor fara atrofie vilozitara; Marsh 3a: atrofie vilozitara partiala; Marsh 3b: atrofie subtotala; Marsh 3c: atrofie totala (mucoasa „plana” – suprafata de absorbtie minima); in boala celiaca clasica: Marsh 3 la biopsia duodenala; in forme silentioase sau potential celiachie: Marsh 1-2

•  Boala celiaca si Hashimoto – prevalenta bolii celiace in tiroidita Hashimoto: 2-5% (fata de 0.5-1% in populatia generala); prevalenta Hashimoto in boala celiaca: 15-20%; mecanism posibil comun: mimetism molecular intre gliadina si proteinele tiroidiene (TPO, tiroglobulina) – anticorpii anti-gliadina pot cross-reacționa cu proteinele tiroidiene; haplotipuri HLA-DQ2 si DQ8 (prezente in boala celiaca) sunt mai frecvente si in Hashimoto decat in populatia generala; dieta fara gluten la pacientii cu boala celiaca confirmata + Hashimoto poate reduce titrurile de anticorpi tiroidieni si imbunatatii TSH

•  Manifestarile extraintestinale – dermatita herpetiformis: manifestarea cutanata a bolii celiace (vezicule pruriginoase simetrice pe coate, genunchi, fese – legate de depozite de IgA in dermul papilar); neuropatia gluten-sensitiva: neuropatie periferica si ataxie asociate cu anticorpi anti-gliadina, fara neaparat leziune intestinala vizibila; anemia feripriva: prin malabsorbtia fierului; osteoporoza: prin malabsorbtia calciului si vitaminei D; infertilitate si avort spontan: corectate de dieta fara gluten

Contexte clinice relevante

•  Diagnosticul – screeningul serologic: anti-tTG2 IgA (sensibilitate 95-98%, specificitate 95%) + IgA totala (excluderea deficitului selectiv de IgA, care produce fals negativ); anti-DGP (anti-gliadina deamidata) IgG: util la pacientii cu deficit de IgA; biopsia duodenala (cel putin 4-6 biopsii din duodenul II si bulbul duodenal): confirmare histologica obligatorie inainte de dieta fara gluten; genotiparea HLA-DQ2/DQ8: valoare predictiva negativa excelenta (absenta acestora face boala celiaca extrem de improbabila)

•  Boala celiaca si hipotiroidismul – malabsorbtia fierului si vitaminei B12 in boala celiaca netratataaaproducere simptome similare hipotiroidismului; levotiroxina este absorabita partial in intestinul subtire – in boala celiaca activa, absorbtia levotiroxinei poate fi redusa semnificativ, producand TSH instabil sau crescut in ciuda dozelor aparent adecvate; dieta fara gluten amelioreaza absorbtia levotiroxinei la pacientii cu boala celiaca + hipotiroidism

boala celiaca si tiroidita Hashimoto sunt boli autoimune cu frecventa de coexistenta de 5-10 ori mai mare decat in populatia generala – o asociere cu consecinte practice concrete: testarea pentru boala celiaca (anti-tTG2 IgA + IgA totala) este indicata la orice pacient cu Hashimoto care prezinta simptome digestive sau TSH instabil in ciuda compliantei la tratament. nu invers: nu eliminati glutenul fara testare – dieta fara gluten inainte de biopsie face diagnosticul imposibil.