Amiodarona

(cardiologie, farmacologie, endocrinologie)

Amiodarona este un antiaritmic de clasa III (blocant al canalelor de potasiu) utilizat in tratamentul aritmiilor grave si refractare: fibrilatie atriala, flutter atrial, tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara. Este medicamentul cu cel mai complex profil de efecte tiroidiene dintre toate medicamentele utilizate curent, datorita continutului sau ridicat de iod organic: 37% din greutatea moleculei este iod; o tableta de 200mg/zi elibereaza 6-9 mg iod anorganic/zi (de 40-60 de ori mai mult decat necesarul zilnic de 150 mcg). Produce disfunctie tiroidiana la 15-20% din pacientii tratati – atat hipotiroidism (prin efectul Wolff-Chaikoff) cat si hipertiroidism (prin incarcare iodata in noduli autonomi sau prin tiroidita chimica directa).

Mecanismul biologic

•  Efectele tiroidiene ale amiodaronei – inhibarea conversiei T4-T3: amiodarona si metabolitul sau desethylamiodarona (DEA) inhiba potent DIO1 si DIO2 – T4 creste, T3 scade, rT3 creste; efectul Wolff-Chaikoff cronic: incarcatura iodata continua inhiba sinteza tiroidiana – hipotiroidism la 5-20% din pacienti (mai frecvent in zone cu aport iodic adecvat); fenomenul Jod-Basedow: in zone cu deficit de iod sau la cei cu noduli tiroidieni autonomi, incarcatura iodata poate produce hipertiroidism (amiodarona-induced thyrotoxicosis tip 1); tiroidita chimica directa (AIT tip 2): toxicitate directa asupra tirocitelor – hipertiroidism prin eliberare masiva de hormoni stocati din foliculii distrusi

•  Modificarile biochimice sub amiodarona – normale la pacientii eutiroidieni sub amiodarona (nu necesita tratament): T4 si FT4 crescute (20-40%), TSH usor crescut tranzitoriu in primele 3 luni, rT3 crescut, T3 si FT3 scazute; acestea sunt efecte directe ale amiodaronei, nu hipotiroidism; hipotiroidism amiodaron-indus: TSH > 10 mUI/L persistent cu FT4 scazuta – necesita levotiroxina; hipertiroidism amiodaron-indus: TSH supresat cu FT4 crescuta – necesita tratament specific (AIT tip 1: tionamide; AIT tip 2: glucocorticoizi; AIT mixt: ambele)

•  Amiodarona si monitorizarea tiroidiana – obligatorie pentru toti pacientii: TSH si FT4 la initiere, la 3-6 luni in primul an, apoi anual; nu se poate renunta la amiodarona strict din motive tiroidiene la pacientii cu aritmii grav-dependente de medicament – tratamentul aritmic are prioritate; persistenta amiodaronei in tesuturi 6-9 luni dupa oprire – efectele tiroidiene pot continua mult timp dupa stoparea medicamentului

Contexte clinice relevante

•  Tratamentul hipotiroidismului amiodaron-indus – levotiroxina, cu doze adesea mai mari decat in hipotiroidismul obisnuit (amiodarona blocheaza conversia T4-T3, deci mai mult T4 este necesar pentru a obtine T3 adecvat); tinta TSH: acelasi (0.5-2.5 mUI/L) ca in hipotiroidismul obisnuit; amiodarona poate fi continuata daca aritmia o impune

•  Tratamentul hipertiroidismului amiodaron-indus – AIT tip 1 (excesul de iod stimuleaza sinteza in tesut autonom): tionamide (metimazol, propiltiouracil) – efecte modeste din cauza excesului de substrat iodic; AIT tip 2 (tiroidita chimica): glucocorticoizi (prednison 40-60mg/zi) – rapid eficienti; AIT mixt: combinatie tionamide + glucocorticoizi; tiroidectomia de urgenta: la pacientii cu AIT sever refractar la tratament medical; plasmafereza: in cazuri extreme pentru reducerea rapida a hormonilor tiroidieni circulanti

amiodarona ilustreaza perfect de ce medicamentele cronice conteaza in interpretarea analizelor tiroidiene – si de ce un endocrinolog trebuie sa cunoasca lista de medicamente a pacientului inainte de a interpreta TSH, FT4 si FT3. un TSH crescut la un pacient sub amiodarona poate fi hipotiroidism real, poate fi efectul normal al amiodaronei (tranzitoriu in primele luni) sau poate necesita tratament – fara cunoasterea contextului farmacologic, interpretarea este imposibila. hipotiroidismul amiodaron-indus necesita evaluare endocrinologica specializata, nu simpla prescrierea de levotiroxina.