Gusa (gusa endemica)

(endocrinologie, sanatate publica, nutritie)

Gusa (struma, goiter) reprezinta marirea vizibila sau palpabila a glandei tiroide, indiferent de functia tiroidiana asociata (poate aparea in hipotiroidism, hipertiroidism sau eutiroidism). Gusa endemica este gusa prezenta la mai mult de 10% din populatia unui teritoriu geografic, cauzata predominant de deficitul de iod al solului si al apei – situatie frecventa in zonele montane, de deal sau cu precipitatii bogate care spala iodul din sol. Gusa sporadica apare izolat, fara legatura cu deficitul geographic de iod, si poate fi cauzata de tiroidita Hashimoto, noduli tiroidieni, boli infiltrative sau compusi goitrogeni alimentari. Mecanismul central al gusei prin deficit de iod este hipertrofia tirocitara compensatorie la stimularea cronica de TSH crescut.

Mecanismul biologic

•  Hipertrofia tirocitara compensatorie – in deficitul de iod, sinteza T4 si T3 scade – TSH creste compensator pentru a stimula tiroida sa capteze mai mult iod si sa produca mai multi hormoni; TSH crescut cronic stimuleaza: proliferarea tirocitelor (hiperplazie), cresterea captarii de iod prin upregularea NIS, cresterea producerii de tiroglobulina si a activitatii TPO; rezultatul este marirea volumului glandei – gusa; volumul tiroidian normal: sub 18 ml la femei, sub 25 ml la barbati (ecografia)

•  Nodulii tiroidieni in gusa – in gusa cronica longeviva, unele zone tiroidiene acumuleaza mutatii somatice care le confera autonomie – produc hormoni independent de TSH; acesti noduli autonomi pot deveni hiperfunctionanti si pot produce hipertiroidism ocultat (gusa multinodulara toxica) – mai ales la batrani; gusa multinodulara (struma multinodulara) este o complicatie a gusei endemice pe termen lung; la doze mari de iod (contrast radiologic, amiodarona), nodulii autonomi pot produce hipertiroidism acut (fenomenul Jod-Basedow)

•  Iodizarea sarii si eliminarea gusei endemice – iodizarea sarii de bucatarie (25-40 mg iod per kg sare) este una dintre cele mai eficiente interventii de sanatate publica din istorie; a eliminat practic gusa endemica din tarile care au implementat-o universal (Elvetia, Scandinavia, SUA, Australia); Romania are programe de iodizare a sarii de la inceputul anilor 2000, cu reducere semnificativa a prevalentei gusei endemice in zonele de munte; OMS estimeaza ca 1.9 miliarde de persoane la nivel global raman cu risc de deficit de iod in 2024

•  Goitrogeni si gusa – compusii goitrogeni din alimente (glucozinolati din crucifere, flavonoide din soia) pot produce gusa prin interferarea cu captarea iodului sau cu sinteza hormonala, dar numai la doze mari si in prezenta unui deficit de iod preexistent; la aportul iodic adecvat, cantitati alimentare normale de glucozinolati nu produc gusa la persoanele sanatoase; gusa prin goitrogeni alimentari a fost descrisa in populatii care consumau cantitati masive de crucifere crude ca aliment de baza (Etiopia, Zair) in context de deficit de iod

Contexte clinice relevante

•  Evaluarea gusei – ecografia tiroidiana: metoda de referinta pentru evaluarea volumului si structurii tiroidiene (noduli, vascularizatie, ecogenitate); scintigrafia tiroidiana cu Tc99m sau I131: evalueaza functionalitatea nodulilor (noduli calzi/reci); punctia aspirativa cu ac fin (FNAB/FNA): evaluarea citologica a nodulilor suspecti; TSH, FT4, anti-TPO: evaluarea functiei si etiologiei; calcitonina serica: screening pentru carcinomul medular tiroidian in nodulii tiroidieni

•  Tratamentul gusei – gusa difuza prin deficit de iod: corectarea deficitului de iod (sare iodata, suplimentare); gusa difuza in Hashimoto: tratament cu levotiroxina daca TSH crescut; gusa multinodulara eutiroidiana: monitorizare ecografica, fara tratament hormonal; gusa compresiva sau cosmetica inacceptabila: tiroidectomie sau tratament cu iod radioactiv; noduli tiroidieni solizi > 1cm sau cu caractere suspecte ecografice: FNAB pentru excluderea malignitatii

gusa endemica este o boala de nutritie prevenibila complet prin iodizarea sarii – una dintre cele mai mari succese ale medicinei preventive nutritionale. paradoxul este ca revenirea la sare neiodizata (sare de mare, sare himalayana, sare artizanala – adesea promovate ca mai naturale) la scara populationala ar putea produce re-emergenta deficitului de iod in zone unde a fost eliminat. sarea de mare si sarea himalayana contin cantitati neglijabile de iod natural. alegerea individuala de a consuma sare neiodizata are risc mic; la scara populationala, scaderea consumului de sare iodata are consecinte pentru sanatatea publica.