Glucocorticoizi

(categorie: farmacologie, endocrinologie)

Glucocorticoizii sunt hormoni steroizi produși de corticosuprarenală, al căror reprezentant natural principal este cortizolul, și clasa de medicamente derivate din ei. Au efecte antiinflamatoare și imunosupresoare puternice, precum și acțiuni metabolice ample.

În contextul metabolismului calciului, ei au un rol dublu, aparent contradictoriu: sunt un tratament al hipercalcemiei în anumite situații și, la utilizare îndelungată, una dintre cauzele importante de osteoporoză.

Cum funcționează

Molecula traversează membrana celulară și se leagă de un receptor intracelular. Complexul format se deplasează în nucleu, unde modifică transcrierea a mii de gene: reduce expresia genelor proinflamatoare și crește expresia unor gene antiinflamatoare. De aici amploarea efectelor.

În privința calciului, acțiunile relevante sunt trei. Scad absorbția intestinală de calciu prin efect direct asupra enterocitului. Cresc eliminarea urinară de calciu. Și, esențial pentru hipercalcemiile mediate de calcitriol, inhibă enzima 1-alfa-hidroxilaza din macrofagele activate, reducând producția extrarenală de calcitriol.

Acest al treilea mecanism explică de ce sunt eficienți în hipercalcemia din sarcoidoză, din tuberculoză, din limfoame și din alte boli granulomatoase, unde calcitriolul este produs în afara rinichiului, scăpând de reglarea normală. În aceste cazuri, răspunsul este adesea prompt și substanțial.

Asupra osului, efectul îndelungat este nefavorabil: reduc formarea osoasă prin inhibarea osteoblastelor, cresc apoptoza acestora și prelungesc viața osteoclastelor. Rezultatul este osteoporoza cortizonică, cu pierdere osoasă rapidă în primele luni de tratament.

Roluri în metabolismul calciului

Tratamentul hipercalcemiei mediate de calcitriol

Indicația în care sunt cei mai eficienți: sarcoidoză, tuberculoză, alte boli granulomatoase, unele limfoame. Blochează sursa extrarenală de calcitriol.

Hipercalcemia din intoxicația cu vitamina D

Se folosesc pentru reducerea absorbției intestinale de calciu și pentru creșterea eliminării urinare, ca parte a tratamentului formelor severe sau persistente.

Cauză de osteoporoză

Utilizarea prelungită, chiar în doze moderate, produce pierdere osoasă și crește riscul de fractură, inclusiv la valori de densitate minerală mai bune decât în osteoporoza postmenopauză.

Reducerea absorbției de calciu

Efectul intestinal, util terapeutic în hipercalcemie, este același care contribuie, la utilizare cronică, la bilanțul negativ al calciului.

Relevanță clinică

În intoxicația cu vitamina D, glucocorticoizii sunt una dintre componentele tratamentului. Nu accelerează eliminarea vitaminei D din țesutul adipos — de aici durata lungă a hipercalcemiei, de săptămâni sau luni —, dar reduc consecințele ei asupra calcemiei.

Distincția față de hipercalcemia din sarcoidoză este utilă: acolo mecanismul principal este producția de calcitriol în granuloame, iar răspunsul la glucocorticoizi este rapid și de obicei foarte bun. În intoxicația cu vitamina D, efectul este real, dar mai lent, pentru că depozitul de calcidiol persistă.

Un pacient care ia glucocorticoizi cronic are nevoie de evaluarea riscului de fractură și, de regulă, de suplimentare cu calciu și vitamina D, iar în cazurile cu risc crescut de tratament specific antiosteoporotic. Aici, vitamina D este parte a soluției, nu a problemei.

Efectele adverse ale utilizării prelungite sunt numeroase: creștere ponderală, redistribuirea grăsimii, hiperglicemie, hipertensiune, subțierea pielii, cataractă, susceptibilitate la infecții, supresia axei hipotalamo-hipofizo-suprarenaliene.

Oprirea brusă după un tratament prelungit este periculoasă, din cauza insuficienței suprarenale funcționale. Reducerea dozei se face progresiv, conform indicației medicului.

Utilizare practică

În hipercalcemie, se administrează pe durata necesară controlului calcemiei, alături de rehidratare și de alte tratamente, în funcție de cauză și de severitate.

Răspunsul se apreciază prin calcemia repetată. Un răspuns prompt sugerează o hipercalcemie mediată de calcitriol.

La utilizare cronică se monitorizează glicemia, tensiunea arterială, greutatea, densitatea minerală osoasă și starea oftalmologică.

Doza se menține la minimul eficient și pe durata cea mai scurtă posibilă, tocmai pentru limitarea efectelor asupra osului și a celorlalte efecte metabolice.

Suplimentarea cu calciu și vitamina D este standard la pacienții cu tratament cortizonic prelungit, cu evaluarea nevoii de tratament antiosteoporotic specific.

Factori care influențează efectele glucocorticoizilor asupra calciului

Doza și durata tratamentului.

Mecanismul hipercalcemiei — mediată de calcitriol sau nu.

Aportul de calciu și statusul vitaminei D.

Vârsta și starea osoasă de bază.

Activitatea fizică și încărcarea mecanică a scheletului.

Preparatul folosit și potența lui relativă.

Prezența altor factori de risc pentru fractură.

Glucocorticoizi în context Healthwise

Glucocorticoizii sunt un exemplu bun de medicament cu efecte opuse în funcție de context și de durată. Pe termen scurt, în hipercalcemie, reduc calciul. Pe termen lung, slăbesc osul.

Pe Healthwise, apar în explicarea tratamentului hipercalcemiei din intoxicația cu vitamina D și, separat, ca una dintre cauzele de osteoporoză secundară. Motivul pentru care ambele sunt adevărate ține de mecanisme diferite: efect intestinal și renal imediat pe calciu, versus efect celular îndelungat pe formarea osoasă.

Concluzie

Glucocorticoizii reduc absorbția intestinală de calciu, cresc eliminarea urinară și inhibă producția extrarenală de calcitriol, ceea ce îi face utili în hipercalcemie, mai ales în cea din bolile granulomatoase.

Ce trebuie reținut: în intoxicația cu vitamina D fac parte din tratament, dar nu elimină vitamina din depozite; iar la utilizare prelungită produc osteoporoză, situație în care calciul și vitamina D devin parte a tratamentului preventiv. Dozele și oprirea se stabilesc doar de medic.