Presiunea arterială medie (MAP): formula de calcul, valorile normale și interpretarea în șoc

*Presiunea arterială medie (MAP, din engleză mean arterial pressure) este presiunea medie exercitată de sânge asupra pereților arteriali pe durata unui ciclu cardiac complet și reflectă forța care împinge sângele spre organe. Presiunea arterială medie se estimează din tensiunea arterială cu formula MAP ≈ (TAS + 2 × TAD) / 3*, unde TAS este tensiunea arterială sistolică, iar TAD tensiunea arterială diastolică; la o tensiune de 120/80 mmHg, MAP este de aproximativ 93 mmHg. Tensiunea diastolică primește o pondere dublă deoarece, la o frecvență cardiacă obișnuită, inima petrece aproximativ două treimi din fiecare ciclu în diastolă. În terapia intensivă, MAP ghidează tratamentul șocului circulator, iar ținta inițială de 65 mmHg recomandată în șocul septic este un punct de plecare care se individualizează, nu un prag universal de siguranță.

Confuzia din jurul presiunii arteriale medii are câteva surse clare. Tensiometrele automate afișează uneori o a treia valoare, notată MAP sau „M”, pe care utilizatorii nu știu cum să o interpreteze. Calculatoarele online folosesc formula clasică fără să precizeze că ea este o aproximare. În plus, cifra de 65 mmHg circulă în materiale educaționale ca și cum ar fi o graniță fixă între circulația normală și cea insuficientă, deși provine din studii pe pacienți cu șoc septic tratați cu vasopresoare.

Din punct de vedere fiziologic, MAP se află la intersecția dintre presiune și flux. Ea depinde de cât sânge pompează inima într-un minut și de rezistența pe care o opun vasele mici, iar perfuzia fiecărui organ depinde, la rândul ei, de diferența dintre MAP și presiunea care se opune circulației în acel teritoriu: presiunea venoasă, presiunea intracraniană sau presiunea din interiorul unui compartiment tisular. De aceea, aceeași valoare MAP poate fi suficientă pentru o persoană sănătoasă și insuficientă pentru un pacient cu edem cerebral, congestie venoasă sau infecție severă.

Presiunea arterială medie în șapte idei

• Presiunea arterială medie arată cât de puternic împinge sângele, în medie, prin artere pe parcursul unei bătăi a inimii.
• Se calculează simplu: sistolica plus de două ori diastolica, totul împărțit la trei; la 120/80 rezultă aproximativ 93.
• Diastolica contează dublu pentru că inima stă mai mult timp în relaxare decât în contracție.
• Rezultatul formulei este o aproximare; aparatele automate și monitoarele din spital măsoară valoarea direct, cu mici diferențe.
• O presiune bună nu garantează că oxigenul ajunge peste tot: contează și cât sânge pompează inima și cât de deschise sunt vasele.
• În terapie intensivă, medicii pornesc de obicei de la o țintă de 65, pe care o ajustează pentru fiecare pacient.
• Pentru tensiunea mare contează în continuare cele două cifre clasice, iar o tensiune mică însoțită de leșin sau confuzie cere ajutor imediat.

Ce măsoară presiunea arterială medie: media în timp a unei presiuni care pulsează

Presiunea arterială medie este media în timp a presiunii din artere, calculată pe un ciclu cardiac complet. Ea nu este o valoare pe care sângele o atinge la un anumit moment, ci un nivel echivalent: presiunea constantă care ar produce același flux mediu ca presiunea pulsatilă reală.

Presiunea din artere variază permanent. În timpul sistolei, ventriculul stâng se contractă, deschide valva aortică și ejectează sângele în aortă, iar presiunea crește până la valoarea sistolică. În timpul diastolei, ventriculul se relaxează, valva aortică se închide, iar presiunea scade progresiv până la valoarea diastolică. Ea nu ajunge la zero, deoarece pereții elastici ai aortei și ai arterelor mari, întinși în sistolă, revin treptat la diametrul inițial și continuă să împingă sângele spre periferie. Acest rol de rezervor elastic este numit efect Windkessel.

Din punct de vedere matematic, MAP este aria de sub curba presiunii arteriale pe durata unui ciclu cardiac, împărțită la durata ciclului. Monitoarele care înregistrează continuu presiunea printr-un cateter arterial calculează MAP exact în acest mod, prin integrarea semnalului. Formula folosită la patul pacientului sau acasă este o aproximare a acestei integrale, construită pe o formă tipică a undei de presiune.

Presiunea arterială medie este relevantă deoarece sângele circulă dintr-o zonă cu presiune mai mare spre o zonă cu presiune mai mică. Diferența dintre MAP și presiunea din sistemul venos este forța motrice a circulației sistemice. Fluxul sanguin nu depinde însă exclusiv de această diferență: el este influențat și de rezistența vasculară, de debitul cardiac și de mecanismele locale prin care fiecare organ își reglează propria irigare.

De ce presiunea arterială medie se schimbă puțin de la aortă la braț

De-a lungul arborelui arterial, forma undei de presiune se modifică. Pe măsură ce unda se deplasează de la aortă spre arterele periferice, ea întâlnește vase mai înguste și mai rigide, iar undele reflectate se suprapun cu unda incidentă. Rezultatul este că tensiunea sistolică măsurată la braț sau la încheietură este de obicei mai mare decât cea din aortă, fenomen numit amplificarea presiunii pulsului.

Presiunea arterială medie se modifică mult mai puțin pe același traseu: scade doar cu câțiva mmHg între aortă și arterele mari ale membrelor. Această stabilitate relativă explică de ce MAP este preferată în terapia intensivă ca parametru de ghidare: ea descrie mai fidel presiunea de perfuzie centrală decât tensiunea sistolică periferică, care poate fi amplificată sau distorsionată de sistemul de măsurare.

Cum s-a măsurat pentru prima dată presiunea arterială și de unde vine unitatea mmHg

Prima măsurare înregistrată a presiunii arteriale a fost directă și a avut loc pe un animal. Cleric și naturalist englez, Stephen Hales a introdus în artera unui cal un tub de alamă, legat de un tub de sticlă lung de aproximativ nouă picioare. Când a desfăcut ligatura, sângele a urcat în tub până la circa opt picioare și trei țoli deasupra nivelului ventriculului stâng, adică aproape 2,5 metri. Experimentul, descris în lucrarea Haemastaticks, a arătat pentru prima dată că presiunea din artere poate fi exprimată ca înălțimea unei coloane de lichid pe care o susține.

Un tub de sticlă de câțiva metri nu putea fi folosit în practică. În secolul al XIX-lea, medicul și fizicianul francez Jean Louis Marie Poiseuille a înlocuit coloana de sânge cu un manometru cu mercur. Mercurul este de aproximativ 13,6 ori mai dens decât apa, astfel încât aceeași presiune ridică o coloană mult mai scurtă. De aici provine unitatea folosită și astăzi, milimetrul coloană de mercur (mmHg), chiar și pe tensiometrele digitale care nu mai conțin mercur.

Pasul spre măsurarea fără puncționarea vaselor a venit în a doua jumătate a secolului al XIX-lea. Samuel von Basch a construit un aparat cu un balon apăsat pe artera de la încheietură până la dispariția pulsului, care aproxima presiunea sistolică. În 1896, Scipione Riva-Rocci a introdus manșeta gonflabilă care strânge brațul și comprimă artera brahială, principiul tuturor tensiometrelor moderne. În 1905, chirurgul rus Nikolai Korotkoff a descris zgomotele care se aud cu stetoscopul sub manșetă în timpul dezumflării, ceea ce a permis determinarea separată a tensiunii sistolice și a celei diastolice.

Tensiometrele automate de astăzi folosesc oscilometria, o metodă care identifică cel mai direct presiunea arterială medie și estimează abia apoi sistolica și diastolica. Istoria măsurării parcurge astfel un drum întreg: de la presiunea citită direct, ca înălțime a unei coloane, la valori reconstruite din semnal prin algoritmi. Acest drum explică de ce, în prezent, MAP afișată de un aparat și MAP calculată cu formula din valorile aceluiași aparat pot diferi cu câțiva mmHg.

Formula presiunii arteriale medii și cele două forme echivalente

Cea mai utilizată formulă pentru estimarea presiunii arteriale medii din valorile tensiunii arteriale este:

MAP ≈ (TAS + 2 × TAD) / 3

• MAP = presiunea arterială medie, exprimată în mmHg;
• TAS = tensiunea arterială sistolică, exprimată în mmHg;
• TAD = tensiunea arterială diastolică, exprimată în mmHg.

Aceeași relație poate fi scrisă pornind de la tensiunea diastolică, la care se adaugă o treime din diferența dintre sistolică și diastolică:

MAP ≈ TAD + (TAS − TAD) / 3

Diferența dintre tensiunea sistolică și cea diastolică se numește presiunea pulsului (PP). Prin urmare, formula poate fi exprimată și astfel:

MAP ≈ TAD + PP / 3

Cele trei scrieri sunt echivalente matematic și dau același rezultat. A doua formă este utilă pentru calculul mental: pentru 120/80 mmHg, presiunea pulsului este 40 mmHg, o treime din ea este aproximativ 13,3 mmHg, iar MAP este 80 + 13,3 = 93,3 mmHg.

Toate aceste formule oferă o estimare a presiunii arteriale medii, nu o valoare exactă în orice condiții hemodinamice. Ele presupun o formă standard a undei de presiune și o frecvență cardiacă obișnuită, ipoteze care nu se mai verifică la pacienții cu tahicardie importantă, aritmii sau rigiditate arterială marcată.

De ce tensiunea diastolică are pondere dublă în calculul MAP

Tensiunea diastolică este înmulțită cu doi deoarece, la o frecvență cardiacă de repaus, diastola durează aproximativ de două ori mai mult decât sistola. La 60 de bătăi pe minut, un ciclu cardiac durează o secundă, din care sistola ocupă aproximativ o treime, iar diastola aproximativ două treimi. Presiunea arterială petrece astfel mai mult timp aproape de valoarea diastolică decât aproape de cea sistolică.

Formula clasică transformă această observație într-o medie ponderată: sistola primește o pondere de o treime, iar diastola o pondere de două treimi. Este motivul pentru care MAP nu se calculează, în mod obișnuit, ca medie aritmetică simplă între TAS și TAD.

Pentru o tensiune de 120/80 mmHg, media aritmetică este 100 mmHg, în timp ce MAP estimată prin formula standard este de aproximativ 93 mmHg. Diferența apare deoarece unda de presiune arterială nu este simetrică: urcă rapid în sistolă și coboară lent pe parcursul diastolei.

Calculul presiunii arteriale medii pas cu pas: patru exemple

Exemplele de mai jos aplică formula standard la patru valori frecvente ale tensiunii arteriale. Pentru fiecare, semnificația depinde de context, nu doar de cifra obținută.

Tensiune arterială 120/80 mmHg

MAP = (120 + 2 × 80) / 3 = (120 + 160) / 3 = 280 / 3 ≈ 93,3 mmHg.

Valoarea este compatibilă cu o presiune arterială medie obișnuită la un adult sănătos, în repaus. Presiunea pulsului este de 40 mmHg, iar MAP se află la o treime din distanța dintre diastolică și sistolică.

Tensiune arterială 90/60 mmHg

MAP = (90 + 2 × 60) / 3 = 210 / 3 = 70 mmHg.

Această valoare este bine tolerată de multe persoane tinere, slabe sau foarte active fizic, care au în mod obișnuit tensiuni mici și nu prezintă simptome. Aceeași cifră are însă o semnificație diferită la un pacient care avea anterior 150/90 mmHg și dezvoltă o infecție severă: pentru el, scăderea poate reprezenta o pierdere importantă de presiune de perfuzie.

Tensiune arterială 80/50 mmHg

MAP = (80 + 2 × 50) / 3 = 180 / 3 = 60 mmHg.

O presiune arterială medie de 60 mmHg se situează sub ținta folosită frecvent în tratamentul șocului și poate ridica suspiciunea unei perfuzii insuficiente, mai ales în contextul unei afecțiuni acute. Situația necesită evaluare medicală rapidă dacă este însoțită de amețeală, confuzie, tegumente reci, transpirații sau reducerea cantității de urină.

Tensiune arterială 150/95 mmHg

MAP = (150 + 2 × 95) / 3 = 340 / 3 ≈ 113,3 mmHg.

Valoarea reflectă o presiune arterială medie crescută. Diagnosticul și clasificarea hipertensiunii arteriale se bazează însă pe tensiunea sistolică și diastolică măsurate corect, repetat și în condiții standardizate, nu pe MAP calculată dintr-o singură determinare.

Tabel MAP pentru valori frecvente ale tensiunii arteriale

Tabelul de mai jos prezintă presiunea arterială medie estimată prin formula standard pentru valori întâlnite frecvent în practică. Valorile sunt calculate, nu măsurate, și sunt rotunjite la o zecimală.

Rândul 160/70 mmHg arată o situație frecventă la vârstnici: o tensiune sistolică ridicată, o diastolică relativ mică și o MAP care pare apropiată de normal. Acest tipar este discutat în secțiunea despre presiunea pulsului.

Tabelul nu se folosește pentru diagnosticarea sau clasificarea hipertensiunii arteriale și nici pentru stabilirea sau ajustarea autonomă a tratamentului.

Formule alternative pentru calculul MAP: când formula clasică pierde precizie

Formula clasică a presiunii arteriale medii este o regulă empirică, iar cercetătorii au propus de-a lungul timpului variante care corectează principalele ei surse de eroare: forma reală a undei de presiune și frecvența cardiacă.

În 2000, Meaney și colaboratorii au analizat traseele de presiune și datele hemodinamice ale unor pacienți supuși cateterismului cardiac și au propus înlocuirea factorului de o treime (0,333) cu 0,412. Formula lor este MAP = TAD + 0,412 × (TAS − TAD). Pentru o tensiune de 210/90 mmHg, formula clasică dă aproximativ 130 mmHg, iar cea corectată aproximativ 139 mmHg, o diferență relevantă la valori extreme.

În 2004, Razminia și colaboratorii au propus o formulă care include frecvența cardiacă (FC): MAP = TAD + (0,33 + 0,0012 × FC) × (TAS − TAD). Pe măsură ce frecvența cardiacă crește, factorul aplicat presiunii pulsului crește, reflectând faptul că diastola se scurtează și presiunea petrece proporțional mai mult timp în zona sistolică. Alte studii au propus formule combinate, care corectează simultan după frecvența cardiacă și după presiunea pulsului.

Diferențele dintre formule sunt mici la tensiuni obișnuite și devin mai mari pe măsură ce presiunea pulsului și frecvența cardiacă cresc. Niciuna dintre ele nu a înlocuit formula clasică în practica de zi cu zi, deoarece toate sunt tot aproximări, validate în grupuri specifice de pacienți, de obicei la cateterism cardiac.

Ce valori ale presiunii arteriale medii sunt considerate normale

La adulții sănătoși, în repaus, presiunea arterială medie se situează de obicei aproximativ între 70 și 100 mmHg. Nu există însă un singur interval care să definească perfuzia adecvată pentru toate persoanele și în toate situațiile.

Intervalul reflectă distribuția tensiunii arteriale în populație: o tensiune de 90/60 mmHg corespunde unei MAP de 70 mmHg, iar una de 130/85 mmHg unei MAP de aproximativ 100 mmHg. Unele materiale educaționale menționează intervale mai largi, de exemplu 65–110 mmHg. Aceste cifre sunt orientative și nu au statutul unor valori de referință validate, comparabile cu intervalele unui test de laborator.

Presiunea arterială medie variază fiziologic în funcție de vârstă, poziția corpului, efort, somn, temperatura mediului, hidratare și starea emoțională. În timpul somnului, tensiunea arterială scade în mod normal, iar în timpul efortului fizic MAP crește moderat, deoarece creșterea debitului cardiac depășește scăderea rezistenței vasculare din mușchii activi.

În medicina critică, întrebarea relevantă nu este dacă MAP se află într-un interval statistic normal, ci dacă presiunea este suficientă pentru perfuzia organelor pacientului respectiv. În evaluarea ambulatorie a hipertensiunii arteriale, medicii utilizează în principal tensiunea sistolică și diastolică.

Presiunea arterială medie este un indicator hemodinamic, nu un diagnostic independent.

Presiunea arterială medie pe parcursul a 24 de ore: scăderea din somn și creșterea de dimineață

Presiunea arterială medie urmează un ritm circadian. În mod normal, tensiunea arterială scade în timpul somnului cu aproximativ 10–20% față de valorile din timpul zilei, fenomen numit în engleză dipping. Scăderea reflectă reducerea activității sistemului nervos simpatic, relaxarea musculară și poziția culcat. Dimineața, la trezire, tensiunea crește din nou, sub influența cortizolului, a catecolaminelor și a trecerii în poziție verticală.

La unele persoane, acest tipar se modifică. Lipsa scăderii nocturne (non-dipping), creșterea paradoxală a tensiunii în timpul somnului (reverse dipping) sau o creștere foarte abruptă dimineața apar mai frecvent în apneea obstructivă în somn, în boala renală cronică, în diabetul cu neuropatie autonomă, la vârstnici și la persoanele care dorm puțin sau la ore neregulate. În studiile prospective, tensiunea medie din timpul nopții se asociază cu riscul cardiovascular cel puțin la fel de puternic ca valorile măsurate în timpul zilei.

Aceste tipare nu pot fi surprinse printr-o măsurătoare din cabinet și nici prin măsurători ocazionale acasă. Ele se evaluează prin monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 de ore (ABPM), cu un aparat purtat pe braț care măsoară automat tensiunea la intervale regulate, inclusiv în timpul somnului. Ghidurile Societății Europene de Hipertensiune din 2023 recomandă această metodă pentru confirmarea diagnosticului de hipertensiune, pentru identificarea hipertensiunii de halat alb sau a celei mascate și pentru evaluarea tensiunii nocturne. Raportul ABPM include, de regulă, și valorile MAP, pe zi, pe noapte și pe întreaga perioadă.

MAP de 65 mmHg: de unde provine pragul și ce înseamnă în practică

Valoarea de 65 mmHg este ținta inițială de presiune arterială medie recomandată pentru adulții cu șoc septic tratați cu vasopresoare. Ea provine din ghidurile Surviving Sepsis Campaign, a căror ediție din 2021 recomandă o țintă inițială de 65 mmHg în locul unor ținte inițiale mai mari.

Recomandarea se sprijină pe studii randomizate care au comparat ținte diferite de presiune arterială medie la pacienții cu șoc. Concluzia lor comună este că țintirea sistematică a unor valori mai mari, de exemplu 80–85 mmHg, nu reduce mortalitatea la nivel de grup și expune pacienții la doze mai mari de vasopresoare.

Pragul de 65 mmHg apare și în anestezie, dintr-o altă direcție de cercetare. O analiză retrospectivă publicată în 2017 de Salmasi și colaboratorii, care a inclus peste 57.000 de pacienți supuși unor intervenții chirurgicale non-cardiace, a arătat că expunerea la valori MAP sub 65 mmHg în timpul operației se asociază progresiv cu leziunea miocardică și renală postoperatorie. Pragurile relative, definite ca scădere procentuală față de tensiunea de bază, nu au prezis mai bine aceste complicații decât pragul absolut.

Asocierea observată într-un studiu retrospectiv nu demonstrează însă că orice valoare peste 65 mmHg este sigură sau că orice valoare sub acest prag produce leziuni. Durata hipotensiunii contează: câteva minute sub prag au alt impact decât o oră.

Ținta se individualizează în funcție de răspunsul clinic, comorbidități și semnele de perfuzie. Un pacient cu hipertensiune arterială cronică poate avea curba de autoreglare a organelor deplasată spre valori mai mari, iar o MAP aparent satisfăcătoare poate coexista cu un debit cardiac redus sau cu alterări importante ale microcirculației.

Hipotensiunea din timpul operației: cât de jos și cât timp contează

Anestezia generală și cea regională scad frecvent presiunea arterială, prin relaxarea vaselor, prin reducerea tonusului simpatic și, uneori, prin pierderile de sânge sau de lichide. Hipotensiunea intraoperatorie este atât de frecventă încât a devenit un subiect de cercetare în sine, iar presiunea arterială medie este parametrul folosit cel mai des pentru a o defini.

În 2019, grupul internațional Perioperative Quality Initiative (POQI) a publicat un document de consens privind tensiunea arterială în chirurgia programată. Experții au concluzionat că valorile MAP sub aproximativ 60–70 mmHg în timpul operațiilor non-cardiace se asociază cu leziunea miocardică, leziunea renală acută și decesul. Elementul central al consensului este că riscul depinde de două dimensiuni simultan: cât de mult scade presiunea și cât timp rămâne scăzută. Chiar și episoade relativ scurte de hipotensiune se asociază cu leziuni, iar riscul crește progresiv cu adâncimea și cu durata scăderii.

Pentru limita superioară, consensul nu a găsit suficiente dovezi pentru a stabili un prag general de tratament, dar a semnalat că valorile MAP peste 160 mmHg s-au asociat, în unele studii, cu leziune miocardică.

Aceste date au schimbat modul în care este privită monitorizarea. Măsurarea intermitentă cu manșeta, la câteva minute, poate rata episoade scurte de hipotensiune, pe care monitorizarea continuă le surprinde și permite tratarea lor mai rapidă. Datele provin însă în cea mai mare parte din studii observaționale, iar dovada că evitarea sistematică a hipotensiunii intraoperatorii reduce complicațiile rămâne în curs de consolidare prin studii randomizate.

Presiunea arterială medie și perfuzia organelor

Perfuzia reprezintă trecerea sângelui prin țesuturi, necesară pentru transportul oxigenului și al nutrienților și pentru îndepărtarea dioxidului de carbon și a produselor metabolice. Presiunea arterială medie este una dintre forțele care o susțin, dar nu singura.

Fluxul sanguin printr-un organ se descrie printr-o relație analogă legii lui Ohm din electricitate: flux = diferență de presiune / rezistență. Diferența de presiune este cea dintre intrarea în organ, aproximată de MAP, și ieșirea din organ, reprezentată de presiunea venoasă sau de o altă presiune care se opune circulației. Rezistența este determinată în principal de diametrul arteriolelor.

Perfuzia efectivă depinde astfel de debitul cardiac, rezistența vasculară, presiunea venoasă, presiunile din interiorul unor compartimente închise, cum sunt craniul sau abdomenul, și capacitatea vaselor mici de a-și ajusta diametrul în funcție de nevoile locale. MAP este necesară pentru înțelegerea hemodinamicii, dar nu descrie singură întreaga circulație tisulară.

Organele diferă și prin sensibilitatea la scăderea presiunii. Creierul, inima și rinichii au mecanisme puternice de autoreglare, care le mențin fluxul relativ constant într-un anumit interval de presiune. Pielea, mușchii și teritoriul splanhnic își reduc fluxul mai ușor în condiții de stres circulator, o redistribuire prin care organismul protejează temporar organele vitale.

Ecuația hemodinamică: MAP depinde de debitul cardiac și de rezistența vasculară sistemică

O relație fundamentală a fiziologiei cardiovasculare leagă presiunea arterială medie de debitul cardiac și de rezistența vasculară:

MAP − PVC ≈ DC × RVS

• MAP = presiunea arterială medie;
• PVC = presiunea venoasă centrală, adică presiunea din venele mari de lângă inimă;
• DC = debitul cardiac;
• RVS = rezistența vasculară sistemică.

Rearanjată, relația devine MAP ≈ DC × RVS + PVC. Ea arată că presiunea arterială medie depinde atât de cantitatea de sânge pompată de inimă, cât și de rezistența opusă de circulația sistemică. Presiunea venoasă centrală este adesea neglijată în aproximările simple, deoarece în mod normal are doar câțiva mmHg. Simplificarea nu este însă potrivită la pacienții cu presiuni venoase crescute, de exemplu în insuficiența cardiacă dreaptă sau în ventilația mecanică cu presiuni mari.

Consecința practică a ecuației este că aceeași MAP poate rezulta din combinații foarte diferite. O MAP de 75 mmHg poate însemna un debit cardiac normal cu o rezistență normală, un debit cardiac crescut cu o rezistență foarte scăzută, sau un debit cardiac scăzut compensat printr-o vasoconstricție intensă. Cele trei situații au mecanisme diferite și necesită tratamente diferite.

Debitul cardiac: frecvența cardiacă înmulțită cu volumul-bătaie

Debitul cardiac reprezintă volumul de sânge pompat de un ventricul într-un minut și se calculează prin relația debit cardiac = frecvență cardiacă × volum-bătaie. La un adult în repaus, el este de obicei de aproximativ 4–8 litri pe minut și poate crește de câteva ori în timpul efortului.

Volumul-bătaie este cantitatea de sânge ejectată de ventricul la fiecare contracție. El depinde de trei factori: preîncărcarea, adică gradul de umplere a ventriculului înainte de contracție; contractilitatea, adică forța intrinsecă a mușchiului cardiac; și postîncărcarea, adică rezistența împotriva căreia ventriculul trebuie să ejecteze. Un debit cardiac redus poate compromite perfuzia organelor chiar dacă tensiunea arterială nu pare dramatic scăzută.

Rezistența vasculară sistemică: rolul decisiv al arteriolelor

Rezistența vasculară sistemică exprimă opoziția întâmpinată de sânge în circulația sistemică și este determinată în principal de arteriole, vasele mici cu perete muscular care precedă capilarele. Conform legii lui Poiseuille, rezistența la curgere este invers proporțională cu raza vasului la puterea a patra: o reducere la jumătate a razei crește rezistența de aproximativ 16 ori.

Această sensibilitate explică de ce modificări mici ale tonusului arteriolar produc variații mari ale presiunii arteriale medii. Vasoconstricția crește rezistența și susține presiunea, iar vasodilatația o reduce. În anumite forme de șoc, cum este șocul septic sau anafilactic, vasodilatația excesivă este mecanismul principal al scăderii MAP. În altele, debitul cardiac redus este mecanismul dominant, iar rezistența crește compensator.

În toate cele patru forme de șoc, presiunea arterială medie poate fi redusă, dar mecanismul diferă. De aceea, o valoare MAP izolată nu spune ce tip de șoc este prezent și nici ce tratament este potrivit.

Cum își menține organismul presiunea arterială medie: baroreflexul, sistemul renină-angiotensină și rinichiul

Organismul își apără presiunea arterială medie prin trei sisteme de control care lucrează pe scări de timp diferite: baroreflexul, în câteva secunde, sistemul renină-angiotensină-aldosteron și vasopresina, în minute și ore, și rinichiul, prin eliminarea de sodiu și apă, în zile și săptămâni. Împreună, ele explică de ce MAP rămâne relativ stabilă la o persoană sănătoasă, deși poziția corpului, efortul și aportul de lichide se schimbă permanent.

Baroreceptorii: corecția din fiecare secundă

Baroreceptorii sunt terminații nervoase sensibile la întindere, situate în peretele sinusului carotidian, la bifurcația arterei carotide, și în peretele arcului aortic. Când presiunea crește, pereții se întind, iar baroreceptorii trimit mai multe impulsuri spre trunchiul cerebral, prin nervul glosofaringian și prin nervul vag. Centrii cardiovasculari răspund prin reducerea stimulării simpatice și creșterea tonusului vagal: pulsul încetinește, contracția inimii devine mai puțin puternică, iar arteriolele se relaxează. Când presiunea scade, răspunsul este invers.

Baroreflexul explică amețeala trecătoare care apare la ridicarea bruscă în picioare: sângele coboară spre membrele inferioare, MAP scade pentru câteva secunde, iar reflexul are nevoie de un scurt interval pentru a o corecta. Baroreflexul se adaptează însă la valori menținute timp îndelungat. La persoanele cu hipertensiune veche, el apără noul nivel, mai ridicat, ceea ce arată că nu fixează pe termen lung presiunea arterială.

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron și vasopresina

Când presiunea de perfuzie a rinichilor scade, celulele juxtaglomerulare eliberează renină. Aceasta inițiază o cascadă care produce angiotensina II, un vasoconstrictor puternic, care stimulează și secreția de aldosteron de către glandele suprarenale. Aldosteronul determină rinichiul să rețină sodiu, iar odată cu el apă, ceea ce crește volumul circulant. Vasopresina, eliberată de hipofiza posterioară când volumul de sânge scade sau concentrația plasmei crește, reduce eliminarea apei prin urină și, în doze mari, contractă vasele. Multe medicamente pentru tensiune acționează exact pe acest circuit: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, sartanii și antagoniștii de aldosteron.

Presiune-natriureza: cum fixează rinichiul nivelul pe termen lung

Pe termen lung, nivelul presiunii arteriale medii este stabilit în principal de rinichi. Mecanismul, descris de fiziologul american Arthur Guyton, se numește presiune-natriureză: când presiunea crește, rinichiul elimină mai mult sodiu și apă, volumul circulant scade, iar presiunea revine. Când presiunea scade, rinichiul reține sodiu și apă. Echilibrul se atinge doar la presiunea la care eliminarea de sodiu este egală cu aportul. În hipertensiunea arterială, această curbă este deplasată spre valori mai mari, astfel încât rinichiul menține echilibrul de sare la o presiune crescută.

De ce o presiune arterială medie normală nu garantează un flux sanguin adecvat

O presiune arterială medie normală nu garantează automat un flux sanguin adecvat, deoarece presiunea poate fi menținută prin creșterea rezistenței vasculare chiar atunci când debitul cardiac scade. Organismul își protejează tensiunea arterială prin vasoconstricție, iar această compensare poate masca o circulație deja insuficientă.

Un exemplu este faza inițială a unei hemoragii: sistemul nervos simpatic crește frecvența cardiacă și strânge arteriolele din piele, mușchi și intestin, astfel încât tensiunea arterială rămâne aproape normală, deși volumul de sânge circulant a scăzut. În mod similar, în șocul cardiogen, vasoconstricția poate menține MAP în timp ce debitul cardiac este redus.

La nivel microscopic, tulburările microcirculației pot limita livrarea oxigenului chiar când presiunea și debitul global sunt corectate. În șocul septic, inflamația afectează endoteliul, modifică distribuția fluxului între capilare și poate produce zone slab perfuzate alături de zone cu flux preferențial. Această decuplare dintre macrocirculație și microcirculație explică de ce unii pacienți continuă să aibă lactat crescut după normalizarea tensiunii.

Din acest motiv, evaluarea perfuziei include și alte elemente: lactatul seric, timpul de recolorare capilară, diureza, temperatura și aspectul tegumentelor, starea de conștiență și, la nevoie, măsurarea debitului cardiac sau a saturației venoase în oxigen. MAP este o componentă a evaluării hemodinamice, nu un substitut pentru aceasta.

Presiunea arterială medie și autoreglarea fluxului sanguin cerebral

Autoreglarea cerebrală este capacitatea vaselor creierului de a menține un flux sanguin relativ constant în fața variațiilor presiunii arteriale. Când presiunea de perfuzie scade, arteriolele cerebrale se dilată; când crește, se contractă, astfel încât fluxul rămâne aproape neschimbat într-un anumit interval.

Mecanismul combină mai multe componente: un răspuns miogen, prin care mușchiul neted vascular reacționează direct la întinderea peretelui; un răspuns metabolic, prin care acumularea de dioxid de carbon și de metaboliți dilată vasele; și influențe neurogene și endoteliale, inclusiv oxidul nitric. Dioxidul de carbon are un efect deosebit de puternic: hiperventilația îl reduce și produce vasoconstricție cerebrală, iar retenția lui produce vasodilatație.

Autoreglarea are limite. Sub limita inferioară, vasele nu se mai pot dilata suficient, iar fluxul cerebral scade odată cu presiunea. Peste limita superioară, presiunea forțează vasele, iar creșterea fluxului poate favoriza edemul cerebral. Limitele diferă între persoane și se modifică în hipertensiunea arterială cronică, după un accident vascular cerebral, după un traumatism cranio-cerebral sau în sepsis.

Autoreglarea măsurată la fiecare pacient: presiunea de perfuzie cerebrală optimă

Dacă limitele autoreglării diferă de la o persoană la alta, următoarea întrebare este dacă ele pot fi măsurate la fiecare pacient. În neuroterapia intensivă, cercetătorii de la Universitatea Cambridge au dezvoltat în anii 1990–2000 o metodă bazată pe un indice numit PRx (pressure reactivity index, indicele de reactivitate a presiunii).

PRx este o corelație calculată continuu între variațiile lente ale presiunii arteriale medii și cele ale presiunii intracraniene. Când vasele cerebrale reacționează normal, o creștere a MAP produce vasoconstricție, volumul de sânge din creier scade, iar presiunea intracraniană nu crește sau chiar scade; corelația este apropiată de zero sau negativă. Când vasele și-au pierdut reactivitatea, ele se dilată pasiv odată cu creșterea presiunii, iar presiunea intracraniană urmează presiunea arterială; corelația devine pozitivă. Valorile PRx peste aproximativ 0,25 sunt asociate, în studii, cu autoreglare afectată și cu evoluție mai puțin favorabilă.

În 2002, Steiner și colaboratorii au arătat că, reprezentând PRx în funcție de presiunea de perfuzie cerebrală, se obține la mulți pacienți cu traumatism cranio-cerebral o curbă în formă de U. Punctul cel mai jos al curbei corespunde presiunii de perfuzie la care autoreglarea funcționează cel mai bine, numită CPPopt. Pacienții a căror presiune de perfuzie a rămas aproape de această valoare au avut evoluții mai bune decât cei aflați constant sub sau peste ea.

Metoda rămâne în prezent un instrument de cercetare și de centre specializate. Studiul de fezabilitate COGiTATE a arătat că ținta individualizată poate fi aplicată în siguranță, dar beneficiul clinic trebuie confirmat prin studii mai mari. Conceptul s-a extins și în alte domenii, de exemplu prin oximetria cerebrală în chirurgia cardiacă. El ilustrează direcția spre care se îndreaptă terapia intensivă: de la un prag valabil pentru o populație la o țintă stabilită pentru fiecare pacient.

Presiunea de perfuzie cerebrală: CPP = MAP − PIC

Presiunea de perfuzie cerebrală (CPP, din engleză cerebral perfusion pressure) este diferența dintre presiunea arterială medie și presiunea intracraniană (PIC). Ea descrie presiunea efectiv disponibilă pentru irigarea creierului, care se află într-o cutie osoasă inextensibilă.

CPP = MAP − PIC

• CPP = presiunea de perfuzie cerebrală;
• MAP = presiunea arterială medie;
• PIC = presiunea intracraniană.

Relația este folosită atunci când presiunea intracraniană depășește presiunea venoasă de la ieșirea din craniu și devine principala forță care se opune perfuziei. Dacă presiunea venoasă jugulară este mai mare, de exemplu din cauza unei obstrucții venoase sau a unor presiuni toracice crescute, aceasta devine relevantă, iar interpretarea se complică.

Exemplu: dacă MAP este 85 mmHg, iar presiunea intracraniană este 20 mmHg, CPP = 85 − 20 = 65 mmHg. Dacă presiunea intracraniană crește la 35 mmHg, aceeași MAP de 85 mmHg asigură o CPP de doar 50 mmHg. Exemplul arată de ce o MAP aparent normală poate fi insuficientă în prezența unei presiuni intracraniene crescute.

În traumatismul cranio-cerebral sever, ghidurile Brain Trauma Foundation (ediția a patra, 2016) recomandă menținerea presiunii de perfuzie cerebrală aproximativ între 60 și 70 mmHg și tratarea presiunii intracraniene care depășește 22 mmHg. Țintele se ajustează în funcție de monitorizarea suplimentară și de patologie: în hemoragia subarahnoidiană, în accidentul vascular cerebral ischemic sau în insuficiența hepatică acută, obiectivele tensionale sunt diferite.

Nivelul la care se face referința presiunii schimbă rezultatul

Un detaliu tehnic influențează calculul CPP: înălțimea la care este poziționat traductorul presiunii arteriale. Coloana de sânge exercită o presiune hidrostatică de aproximativ 0,74 mmHg pentru fiecare centimetru de diferență de înălțime. La un pacient cu capul ridicat la 30°, presiunea arterială de la nivelul creierului este mai mică decât cea măsurată la nivelul inimii.

Din acest motiv, unele centre de neuroterapie intensivă poziționează traductorul la nivelul meatului auditiv extern, aproximând nivelul creierului, iar altele la nivelul inimii. Diferența poate ajunge la 10–15 mmHg, iar recomandările de consens cer ca fiecare unitate să precizeze explicit nivelul folosit.

Presiunea arterială medie și perfuzia rinichilor

Rinichii primesc aproximativ 20% din debitul cardiac de repaus, mult peste nevoile lor metabolice, deoarece acest flux este necesar pentru filtrarea plasmei. Filtrarea glomerulară depinde de presiunea din capilarele glomerulare, care la rândul ei depinde de presiunea de perfuzie renală.

Circulația renală are două mecanisme principale de autoreglare. Răspunsul miogen face ca arteriola aferentă să se contracte când presiunea crește și să se dilate când presiunea scade. Feedbackul tubuloglomerular, prin celulele maculei densa, detectează cantitatea de sodiu și clor care ajunge în tubul distal și ajustează diametrul arteriolei aferente. Împreună, aceste mecanisme mențin filtrarea relativ stabilă într-un interval larg de presiuni.

Presiunea de perfuzie renală este aproximată prin diferența dintre MAP și presiunea venoasă centrală. De aceea, congestia venoasă reduce perfuzia renală chiar când MAP este normală: un pacient cu insuficiență cardiacă și presiune venoasă crescută poate dezvolta leziune renală cu o tensiune arterială aparent bună.

În condiții de hipotensiune severă, șoc sau afectare vasculară, mecanismele de autoreglare pot deveni insuficiente, iar reducerea presiunii de perfuzie poate contribui la leziunea renală acută. Relația nu este însă liniară și universală: inflamația sistemică, medicamentele nefrotoxice, substanțele de contrast și tulburările microcirculatorii pot afecta funcția renală independent de MAP. În practică, medicii urmăresc diureza, creatinina, statusul volemic și echilibrul acido-bazic.

Presiunea de perfuzie abdominală: APP = MAP − PIA

Abdomenul este, ca și craniul, un compartiment în care presiunea interioară se poate opune perfuziei organelor. Presiunea de perfuzie abdominală (APP, din engleză abdominal perfusion pressure) se calculează după aceeași logică ca presiunea de perfuzie cerebrală: APP = MAP − PIA, unde PIA este presiunea intraabdominală.

Definițiile actualizate în 2013 de World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) stabilesc că, la adultul aflat în stare critică, presiunea intraabdominală este în mod normal de aproximativ 5–7 mmHg. Hipertensiunea intraabdominală înseamnă o valoare susținută de cel puțin 12 mmHg, iar sindromul de compartiment abdominal înseamnă o presiune intraabdominală susținută peste 20 mmHg, asociată cu o disfuncție de organ nou apărută. Presiunea se măsoară de obicei indirect, prin sonda urinară, după introducerea unei cantități mici de ser fiziologic în vezică, cu pacientul culcat pe spate.

Cauzele includ resuscitarea cu volume mari de lichide, pancreatita acută severă, intervențiile chirurgicale abdominale majore, traumatismele abdominale, hemoragiile retroperitoneale, arsurile extinse și ascita voluminoasă. Rinichiul este de obicei primul organ afectat: presiunea crescută comprimă venele renale și parenchimul, reduce diferența de presiune care susține filtrarea, iar diureza scade. Pe măsură ce presiunea crește, sunt afectate și întoarcerea venoasă spre inimă, mișcările diafragmului, perfuzia intestinului și a ficatului.

Logica APP arată de ce, la acești pacienți, creșterea MAP prin vasopresoare nu poate compensa singură efectele unei presiuni abdominale mari. Tratamentul vizează reducerea presiunii intraabdominale: drenajul colecțiilor, evacuarea conținutului digestiv, limitarea aportului excesiv de lichide și, în formele severe, decompresia chirurgicală. Consensul WSACS din 2013 nu a putut formula o recomandare privind o anumită țintă a APP, din cauza datelor insuficiente.

Presiunea arterială medie și perfuzia coronariană: de ce contează diastolica

Mușchiul cardiac al ventriculului stâng este irigat predominant în timpul diastolei. În sistolă, contracția ventriculului comprimă vasele coronariene din grosimea peretelui și reduce fluxul, mai ales în straturile interioare, subendocardice.

Presiunea de perfuzie coronariană se aproximează ca diferență dintre tensiunea arterială diastolică și presiunea telediastolică din ventriculul stâng. Ea depinde, așadar, mai mult de tensiunea diastolică decât de MAP, precum și de durata diastolei, de rezistența coronariană și de presiunile din interiorul inimii.

Această particularitate are două consecințe. Prima: o tensiune diastolică foarte redusă poate afecta perfuzia miocardică chiar dacă MAP nu pare extrem de mică, de exemplu la un vârstnic cu tensiune de 150/50 mmHg și boală coronariană. A doua: tahicardia scurtează diastola mai mult decât sistola și reduce timpul disponibil pentru irigarea miocardului, în timp ce crește consumul de oxigen al inimii.

MAP scăzută: cauze posibile și semnificație clinică

O presiune arterială medie scăzută indică o reducere a presiunii disponibile pentru perfuzia organelor. Semnificația ei depinde de valoare, de cât de repede a apărut, de cât timp persistă și de capacitatea organismului de a compensa.

Cauzele unei MAP reduse pot fi grupate după componenta ecuației hemodinamice pe care o afectează:

• scăderea volumului circulant: hemoragie, deshidratare severă prin vărsături, diaree sau transpirație excesivă, pierderi de lichide în arsuri extinse;
• vasodilatația sistemică: sepsis, anafilaxie, insuficiență hepatică severă, anumite intoxicații, leziuni ale măduvei spinării;
• scăderea forței de pompă: infarct miocardic extins, insuficiență cardiacă severă, miocardită, tulburări de ritm foarte rapide sau foarte lente;
• obstacole mecanice: embolie pulmonară masivă, tamponadă cardiacă, pneumotorace sub tensiune;
• efecte ale medicamentelor: antihipertensive în doze excesive, sedative, anestezice, diuretice;
• cauze endocrine: insuficiență suprarenală, hipotiroidism sever.

O persoană cu o MAP de 65 mmHg, fără simptome și cu tensiune arterială în mod obișnuit redusă, nu se află în aceeași situație ca un pacient cu MAP de 65 mmHg în contextul unei infecții severe și al alterării conștienței. Pentru primul, valoarea este starea lui obișnuită; pentru al doilea, ea poate semnala o pierdere a capacității circulației de a susține organele.

Modified Shock Index: pulsul raportat la presiunea arterială medie

Presiunea arterială medie poate fi combinată cu pulsul într-un indicator simplu, numit Modified Shock Index (MSI). Se calculează prin împărțirea frecvenței cardiace la MAP: MSI = frecvență cardiacă / MAP. De exemplu, la un puls de 80 de bătăi pe minut și o tensiune de 120/80 mmHg, MAP este de aproximativ 93 mmHg, iar MSI ≈ 80 / 93 ≈ 0,86.

Varianta modificată derivă din Shock Index clasic, care raportează pulsul la tensiunea sistolică. Prin folosirea MAP la numitor, MSI include și tensiunea diastolică, care reflectă mai bine rezistența vasculară. Ideea de bază este aceeași: în stările de șoc, organismul încearcă să compenseze scăderea presiunii prin accelerarea pulsului, iar raportul dintre cele două crește înaintea scăderii evidente a tensiunii.

Un studiu publicat în 2012 de Liu și colaboratorii, pe pacienți din departamentul de urgență, a descris un interval de aproximativ 0,7–1,3 ca fiind cel întâlnit la majoritatea pacienților stabili. Valorile peste 1,3 s-au asociat cu o mortalitate mai mare, iar valorile sub 0,7, mai rare, pot reflecta o rezistență vasculară crescută sau un puls neobișnuit de lent.

MSI are aceleași limite ca Shock Index clasic. Febra, durerea, anxietatea și efortul cresc pulsul fără să existe șoc, iar beta-blocantele, alte medicamente care încetinesc inima, stimulatorul cardiac și unele aritmii împiedică creșterea pulsului chiar și într-o hemoragie importantă. Indicele este un semnal care orientează evaluarea, nu un test diagnostic. Pentru o explicație detaliată a indicilor de șoc și a pragurilor lor, Healthwise pune la dispoziție și un calculator dedicat Shock Index.

Hipotensiunea ortostatică: definiția și cum se verifică

Hipotensiunea ortostatică este scăderea tensiunii arteriale la trecerea în poziție verticală. În această poziție, sângele se acumulează în venele membrelor inferioare și ale abdomenului, iar întoarcerea venoasă spre inimă scade. La majoritatea oamenilor, baroreflexul corectează această scădere în câteva secunde. Când compensarea este insuficientă sau întârziată, presiunea arterială medie rămâne scăzută, iar creierul primește temporar mai puțin sânge.

Documentul de consens publicat în 2011 de societățile internaționale de neurologie autonomă definește hipotensiunea ortostatică printr-o scădere susținută a tensiunii sistolice cu cel puțin 20 mmHg sau a celei diastolice cu cel puțin 10 mmHg în primele 3 minute după ridicarea în picioare. La persoanele care au tensiune crescută în poziție culcat, o scădere a sistolicii cu cel puțin 30 mmHg poate fi un criteriu mai potrivit, deoarece amplitudinea scăderii depinde de valoarea de pornire.

Verificarea se face simplu: tensiunea se măsoară după aproximativ 5 minute de repaus în poziție culcat, apoi la 1 minut și la 3 minute după ridicarea în picioare. Există și o formă întârziată, în care scăderea apare abia după mai mult de 3 minute, motiv pentru care, la persoanele cu simptome tipice și test normal, medicul poate prelungi testul. Amețeala care apare în primele secunde și dispare rapid, fără scădere susținută a tensiunii, se numește hipotensiune ortostatică inițială și este frecventă la tineri.

Cauzele includ deshidratarea, medicamentele pentru tensiune, diureticele, unele antidepresive și medicamente pentru prostată, repausul prelungit la pat, precum și afecțiuni ale sistemului nervos autonom, cum sunt neuropatia diabetică și boala Parkinson. La vârstnici, hipotensiunea ortostatică este frecventă și crește riscul de cădere. Simptomele tipice sunt amețeala, vederea încețoșată, senzația de slăbiciune sau leșinul la ridicare, care se ameliorează la așezare sau culcare.

Semne care sugerează că organele nu primesc suficient sânge

Semnele de perfuzie insuficientă apar din suferința organelor celor mai sensibile și din reacțiile compensatorii ale organismului. Ele includ:

• amețeală, senzație de leșin sau pierdere a conștienței;
• confuzie, agitație, somnolență sau modificarea comportamentului;
• slăbiciune marcată;
• tegumente reci, palide, umede sau cu aspect marmorat;
• timp de recolorare capilară prelungit: pielea apăsată pe pulpa degetului sau pe genunchi își recapătă culoarea în mai mult de trei secunde;
• reducerea marcată a cantității de urină;
• tahicardie;
• respirație rapidă sau dificultăți respiratorii;
• hipotensiune persistentă.

Aceste manifestări nu sunt specifice unei MAP scăzute și pot avea numeroase alte cauze. Asocierea lor cu hipotensiunea, în contextul unei afecțiuni acute, necesită evaluare medicală urgentă.

MAP crescută și hipertensiunea arterială

O presiune arterială medie crescută reflectă o presiune medie mai mare în sistemul arterial, apărută de obicei în contextul hipertensiunii arteriale sau al creșterii rezistenței vasculare sistemice. Expunerea îndelungată la presiuni crescute îngroașă pereții arteriali, accelerează ateroscleroza și crește riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic, insuficiență cardiacă, boală renală cronică și demență vasculară.

MAP nu este folosită de rutină pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale. Ghidurile europene ale Societății Europene de Hipertensiune (ESH) din 2023 definesc hipertensiunea prin valori măsurate în cabinet de cel puțin 140 mmHg pentru sistolică și/sau 90 mmHg pentru diastolică, confirmate prin măsurători repetate și, ideal, prin monitorizare la domiciliu sau ambulatorie pe 24 de ore. Ghidul american ACC/AHA din 2017 folosește praguri mai mici, de 130/80 mmHg.

Motivul pentru care medicii preferă cele două valori clasice este că ele descriu componente diferite ale riscului. Tensiunea sistolică reflectă în mare măsură rigiditatea arterelor mari și sarcina impusă inimii, iar tensiunea diastolică reflectă mai ales rezistența periferică. MAP comprimă aceste informații într-o singură cifră și pierde o parte din ele.

O MAP calculată crescută dintr-o singură măsurătoare nu se interpretează independent de valorile sistolice și diastolice și nici fără condițiile măsurării: efortul recent, cafeaua, fumatul, durerea, emoția sau anxietatea consultului medical pot crește temporar tensiunea arterială.

Presiunea pulsului și presiunea arterială medie: două informații diferite

Presiunea pulsului este diferența dintre tensiunea sistolică și cea diastolică și descrie amplitudinea oscilației presiunii la fiecare bătaie. Presiunea arterială medie descrie nivelul în jurul căruia are loc această oscilație.

Presiunea pulsului = TAS − TAD

Pentru o tensiune de 120/80 mmHg, presiunea pulsului este de 40 mmHg. Pentru o tensiune de 160/70 mmHg, ea este de 90 mmHg. Cele două tensiuni au MAP apropiate, de aproximativ 93 și 100 mmHg, dar profiluri hemodinamice foarte diferite.

Presiunea pulsului este influențată de volumul-bătaie și de complianța arterelor mari. Cu vârsta, fibrele elastice din peretele aortei se fragmentează și sunt înlocuite parțial cu colagen, iar aorta devine mai rigidă. Unda de presiune se propagă mai repede, undele reflectate se întorc mai devreme, în sistolă, și amplifică vârful sistolic. Rezultatul este o creștere a tensiunii sistolice, o scădere ușoară a celei diastolice și o lărgire a presiunii pulsului, cu o MAP care se modifică relativ puțin.

Presiunea arterială medie în șocul septic

Șocul septic este forma cea mai severă a sepsisului, în care infecția și răspunsul dezechilibrat al organismului produc o disfuncție circulatorie și celulară profundă. Clinic, el se definește prin hipotensiune care necesită vasopresoare pentru menținerea unei MAP de cel puțin 65 mmHg și prin lactat seric peste 2 mmol/l, în pofida unei resuscitări volemice adecvate.

Mecanismele implicate sunt multiple: vasodilatație produsă de mediatori inflamatori și de oxidul nitric, creșterea permeabilității vasculare cu pierderea de lichid în țesuturi, disfuncție miocardică reversibilă și alterări ale microcirculației. Toate converg spre scăderea presiunii de perfuzie și a livrării de oxigen.

În ghidurile Surviving Sepsis Campaign din 2021, ținta inițială recomandată pentru adulții cu șoc septic care necesită vasopresoare este o MAP de 65 mmHg. Noradrenalina este vasopresorul de primă linie, iar vasopresina poate fi adăugată atunci când dozele de noradrenalină devin mari. Ghidul permite inițierea noradrenalinei pe cale venoasă periferică pentru a nu întârzia restabilirea presiunii până la montarea unui cateter venos central.

Tratamentul nu urmărește exclusiv atingerea unui număr. Ghidul recomandă ghidarea resuscitării și după evoluția lactatului și după timpul de recolorare capilară, iar medicii evaluează în paralel diureza, starea mentală, funcția organelor și răspunsul la lichide. O MAP de 65 mmHg obținută cu doze crescânde de vasopresoare, în timp ce lactatul crește, semnalează că perfuzia nu este restabilită.

Timpul de recolorare capilară și studiul ANDROMEDA-SHOCK

Timpul de recolorare capilară este intervalul în care pielea își recapătă culoarea după ce a fost apăsată. În practica de terapie intensivă, examinatorul apasă ferm pulpa unui deget timp de aproximativ 10 secunde, apoi eliberează presiunea și cronometrează revenirea culorii. O valoare de până la circa 3 secunde este considerată normală la adult. Un timp prelungit indică faptul că sângele circulă lent prin vasele mici ale pielii, unul dintre primele teritorii din care organismul retrage fluxul în stările de șoc.

Studiul randomizat ANDROMEDA-SHOCK, publicat în 2019 în JAMA, a inclus 424 de pacienți cu șoc septic din 28 de spitale. Pacienții au fost resuscitați fie cu scopul de a normaliza timpul de recolorare capilară, fie cu scopul de a normaliza sau de a reduce lactatul seric. În ambele grupuri, presiunea arterială medie a fost menținută la cel puțin 65 mmHg. Mortalitatea la 28 de zile a fost de 34,9% în grupul ghidat de recolorarea capilară și de 43,4% în grupul ghidat de lactat. Diferența nu a atins pragul de semnificație statistică (p = 0,06), dar grupul ghidat de recolorarea capilară a avut o disfuncție de organ mai redusă la 72 de ore.

Studiul a avut două consecințe practice. Prima: a arătat că un semn clinic simplu, care poate fi reevaluat la fiecare 30 de minute, este o țintă cel puțin la fel de rezonabilă ca lactatul, care scade mai lent și poate rămâne crescut din motive care nu țin de perfuzie. A doua: a întărit ideea că, odată atinsă o MAP de 65 mmHg, resuscitarea continuă după semnele de perfuzie, nu după creșterea în continuare a presiunii. Ghidurile Surviving Sepsis Campaign din 2021 au preluat recomandarea de a folosi timpul de recolorare capilară ca adjuvant la celelalte măsuri ale perfuziei.

De ce o țintă MAP mai mare nu aduce automat beneficii în șoc

Intuitiv, o presiune arterială mai mare ar trebui să asigure o perfuzie mai bună. Studiile randomizate arată însă că, la nivel de grup, țintirea sistematică a unor valori MAP mai mari nu reduce mortalitatea în șocul septic.

Studiul SEPSISPAM, publicat în 2014 în New England Journal of Medicine, a comparat la pacienți cu șoc septic o țintă MAP de 65–70 mmHg cu una de 80–85 mmHg. Mortalitatea la 28 și la 90 de zile nu a diferit semnificativ între grupuri. Fibrilația atrială nou apărută a fost mai frecventă în grupul cu țintă mare. La pacienții cu hipertensiune arterială cronică, ținta mai mare s-a asociat cu o nevoie mai redusă de terapie de substituție renală, un rezultat secundar care a susținut ideea individualizării.

Studiul 65, publicat în 2020 în JAMA, a inclus pacienți cu vârsta de cel puțin 65 de ani, cu hipotensiune vasodilatatorie, dintre care majoritatea aveau sepsis. Strategia permisivă, cu o țintă MAP de 60–65 mmHg și expunere redusă la vasopresoare, a fost comparată cu îngrijirea obișnuită. Mortalitatea la 90 de zile nu a diferit semnificativ statistic între grupuri.

Concluzia clinică nu este că o singură valoare este optimă pentru toți pacienții, ci că ținta inițială de 65 mmHg este un punct de plecare rezonabil, care se adaptează răspunsului individual.

Presiunea arterială medie în șocul hemoragic și în traumă

Șocul hemoragic apare în urma pierderii importante de sânge. Scăderea volumului circulant reduce întoarcerea venoasă, umplerea ventriculelor, volumul-bătaie și debitul cardiac, iar în final scade și MAP.

Organismul poate menține temporar tensiunea arterială prin mecanisme compensatorii: activarea sistemului nervos simpatic, tahicardie, vasoconstricție în teritoriile neprioritare și mobilizarea lichidului din țesuturi în vase. La adulții tineri, tensiunea arterială poate rămâne aproape normală până la pierderi de aproximativ o treime din volumul de sânge, după care scade brusc.

În traumatismele cu hemoragie activă, strategiile de resuscitare folosesc uneori o hipotensiune permisivă, pentru a nu accentua sângerarea înaintea controlului ei chirurgical sau intervențional. Ghidul european privind managementul hemoragiei majore după traumă (ediția a șasea, 2023) recomandă, în faza inițială și în absența unei leziuni cerebrale, o țintă a tensiunii sistolice de 80–90 mmHg, corespunzătoare aproximativ unei MAP de 50–60 mmHg, până la oprirea sângerării majore.

Aceste strategii nu se extrapolează la pacienții cu traumatism cranio-cerebral sever, pentru care același ghid recomandă o țintă MAP de cel puțin 80 mmHg, pentru protejarea perfuziei cerebrale. Hipotensiunea permisivă este o decizie limitată în timp, luată de echipa de traumă, și nu o regulă generală de tratament al sângerării.

Țintele din tabel aparțin unor protocoale de terapie intensivă și medicină de urgență, aplicate de echipe specializate cu monitorizare continuă. Ele ilustrează faptul că ținta de presiune depinde de organul care trebuie protejat și de riscul principal al momentului.

Presiunea arterială medie în leziunea acută a măduvei spinării

Măduva spinării lezată printr-un traumatism este deosebit de sensibilă la scăderea fluxului de sânge. În jurul zonei afectate direct se află țesut care poate fi salvat, dar care își pierde capacitatea de autoreglare și depinde de presiunea arterială. În plus, leziunile înalte, cervicale și toracice superioare, întrerup căile simpatice și pot produce șoc neurogen, cu vasodilatație, hipotensiune și puls lent. De aceea, menținerea unei presiuni arteriale medii suficiente a devenit o componentă standard a tratamentului în primele zile.

Ghidul publicat în 2013 recomanda menținerea MAP la 85–90 mmHg timp de 7 zile după leziune, pe baza unor dovezi de nivel scăzut. Ghidul de practică clinică AO Spine din 2024 a nuanțat recomandarea: MAP de cel puțin 75–80 mmHg ca limită inferioară, fără creștere activă peste 90–95 mmHg, pe o durată de aproximativ 3–7 zile. Autorii au calificat recomandarea drept slabă, deoarece calitatea dovezilor a fost foarte scăzută.

În 2025, un studiu randomizat publicat în JAMA Network Open a comparat o țintă MAP peste 85–90 mmHg cu o țintă convențională peste 65–70 mmHg, timp de 7 zile, în 13 centre de traumă din Statele Unite. Studiul a fost oprit înainte de termen, după includerea a 92 de pacienți, din cauza recrutării insuficiente. La 6 luni, scorurile motorii și senzoriale nu au diferit între grupuri. Complicațiile respiratorii, în principal pneumonia și edemul pulmonar, au fost însă mult mai frecvente în grupul cu țintă mare (78% față de 39%), iar ventilația mecanică a durat mai mult. Rezultatele trebuie interpretate cu prudență, din cauza numărului mic de pacienți și a pierderilor din urmărire, dar ele pun sub semnul întrebării beneficiul țintelor înalte.

Presiunea arterială medie în șocul cardiogen

Șocul cardiogen apare atunci când inima nu poate menține un debit cardiac suficient pentru nevoile organismului. Cauza cea mai frecventă este infarctul miocardic extins, dar el poate apărea și în insuficiența cardiacă severă, miocardite, valvulopatii acute sau aritmii grave.

MAP poate fi redusă, dar evaluarea nu se limitează la presiunea arterială. Un pacient poate avea o tensiune aparent acceptabilă, menținută prin vasoconstricție, și totuși semne clare de hipoperfuzie: extremități reci, confuzie, diureză scăzută, lactat crescut.

În șocul cardiogen, creșterea MAP prin vasoconstricție are un cost specific: crește postîncărcarea, adică rezistența împotriva căreia inima slăbită trebuie să pompeze. De aceea, tratamentul combină restabilirea unei presiuni minime de perfuzie cu susținerea funcției de pompă și, când este posibil, cu tratarea cauzei, de exemplu prin revascularizarea coronariană. Evaluarea folosește debitul cardiac, presiunile de umplere, ecocardiografia, lactatul și semnele clinice.

Vasopresoarele și titrarea tratamentului după presiunea arterială medie

Vasopresoarele sunt medicamente care cresc presiunea arterială prin creșterea tonusului vascular, utilizate în anumite forme de instabilitate circulatorie. În funcție de substanță, ele pot influența și frecvența și forța de contracție a inimii.

Noradrenalina acționează în principal pe receptorii alfa-adrenergici ai vaselor și produce vasoconstricție, cu un efect moderat de stimulare cardiacă. Este vasopresorul de primă linie recomandat în șocul septic la adulți. Vasopresina acționează pe alți receptori și este folosită de obicei ca adjuvant. Adrenalina și dobutamina au efecte cardiace mai pronunțate și sunt rezervate unor situații specifice.

Presiunea arterială medie este parametrul după care se ajustează, în mod obișnuit, doza de vasopresor, deoarece este mai puțin afectată decât sistolica de artefactele măsurării invazive. Alegerea medicamentului, doza, calea de administrare și reducerea treptată necesită monitorizare continuă în terapie intensivă. Obiectivul nu este normalizarea unui număr, ci restabilirea perfuziei cu efecte adverse minime.

Cum se măsoară presiunea arterială medie: tensiometrul automat și cateterul arterial

Presiunea arterială medie poate fi obținută prin metode neinvazive, cu manșetă, sau invazive, printr-un cateter introdus într-o arteră. Cele două metode au principii diferite și precizii diferite.

Măsurarea neinvazivă oscilometrică

Tensiometrele automate folosesc metoda oscilometrică. Manșeta se umflă peste tensiunea sistolică și apoi se dezumflă treptat, iar aparatul înregistrează mici oscilații ale presiunii din manșetă, produse de pulsațiile arterei de dedesubt.

Un detaliu important, adesea necunoscut: în metoda oscilometrică, presiunea arterială medie este valoarea cel mai direct legată de semnal. Amplitudinea maximă a oscilațiilor apare aproximativ la presiunea arterială medie, iar valorile sistolică și diastolică sunt calculate ulterior din forma curbei de oscilații, prin algoritmi proprii fiecărui producător. Cu alte cuvinte, aparatul nu calculează MAP din sistolică și diastolică, ci adesea face invers.

Precizia depinde de dispozitiv și de tehnica măsurării. Contează folosirea unui aparat validat clinic, a unei manșete de dimensiune potrivită pentru circumferința brațului, poziția așezată, cu spatele sprijinit, brațul susținut la nivelul inimii, picioarele neîncrucișate și câteva minute de repaus înainte. O manșetă prea mică supraestimează tensiunea, iar una prea mare o poate subestima.

Măsurarea invazivă prin cateter arterial

În terapia intensivă, în chirurgia majoră și în anumite situații de urgență, presiunea arterială se monitorizează continuu printr-un cateter introdus de obicei în artera radială sau femurală. Cateterul este conectat la un traductor care transformă presiunea în semnal electric și afișează forma completă a undei, bătaie cu bătaie.

MAP este calculată prin integrarea presiunii în raport cu timpul, ceea ce o face cea mai fidelă măsurătoare disponibilă. Acuratețea depinde de poziționarea traductorului la nivelul inimii, de calibrarea la zero față de presiunea atmosferică și de proprietățile tubulaturii. Un sistem prea amortizat, de exemplu din cauza unei bule de aer sau a unui cheag, subestimează sistolica și supraestimează diastolica; unul insuficient amortizat produce vârfuri sistolice false.

MAP este relativ rezistentă la aceste distorsiuni: chiar când sistolica și diastolica sunt afectate de amortizare, media lor în timp se modifică puțin. Este încă un motiv pentru care terapia intensivă se ghidează după presiunea arterială medie.

De ce MAP afișată de aparat diferă de MAP calculată cu formula

Diferențele dintre MAP afișată de un tensiometru și MAP calculată cu formula clasică din valorile afișate de același aparat sunt frecvente și, în general, nu indică o defecțiune. Ele apar din mai multe motive.

Primul motiv este metoda: aparatul oscilometric determină MAP din semnalul propriu, iar formula reconstruiește MAP din sistolica și diastolica pe care aparatul le-a estimat la rândul lui. Al doilea motiv este forma undei: formula presupune o formă tipică, care nu se verifică la persoanele cu artere rigide, cu valvulopatii sau cu aritmii. Al treilea motiv este frecvența cardiacă: la frecvențe crescute, diastola se scurtează disproporționat, iar ponderea fixă de două treimi devine inexactă.

La pacienții cu presiune a pulsului foarte mare, formula clasică tinde să subestimeze MAP reală, iar diferența poate depăși 5 mmHg. În monitorizarea critică, MAP determinată din unda de presiune este preferată estimării prin formulă.

Tahicardia și precizia formulei MAP

Tahicardia modifică proporțiile ciclului cardiac. Durata sistolei se scurtează relativ puțin când frecvența cardiacă crește, în timp ce diastola se scurtează mult. La 60 de bătăi pe minut, diastola ocupă aproximativ două treimi din ciclu; la 120 de bătăi pe minut, ea se poate apropia de jumătate.

Pe măsură ce diastola se scurtează, presiunea petrece proporțional mai mult timp în zona sistolică, iar MAP reală crește față de valoarea estimată prin formula clasică. Formulele care includ frecvența cardiacă, cum este cea propusă de Razminia și colaboratorii, încearcă să corecteze această eroare, dar nu înlocuiesc măsurarea directă atunci când este necesară precizie hemodinamică.

În practica obișnuită, formula clasică rămâne utilă pentru estimări rapide. În situațiile critice, interpretarea trebuie să țină cont de metoda efectivă de măsurare și de ritmul cardiac. În fibrilația atrială, de exemplu, durata ciclurilor variază de la o bătaie la alta, iar o singură măsurătoare oscilometrică poate fi imprecisă; se recomandă măsurători repetate.

Presiunea arterială medie la copii și la nou-născuți

Tensiunea arterială și presiunea arterială medie cresc odată cu vârsta și cu dimensiunile corporale, de la naștere până la adolescență. Un nou-născut la termen are în mod normal valori mult mai mici decât un școlar, iar un adolescent se apropie de valorile adultului.

Prin urmare, pragurile folosite la adulți nu se aplică automat copiilor. În pediatrie, tensiunea arterială se interpretează după tabele de percentile care țin cont de vârstă, sex și înălțime, iar în terapia intensivă pediatrică țintele de presiune se stabilesc pe grupe de vârstă.

La nou-născuții prematuri, interpretarea MAP este deosebit de complexă. O regulă empirică veche propunea ca MAP în primele zile de viață să nu scadă sub numărul de săptămâni de vârstă gestațională, de exemplu 28 mmHg la un prematur născut la 28 de săptămâni. Regula este folosită ca orientare, dar nu are o fundamentare solidă: mulți prematuri cu valori sub acest prag nu au semne de hipoperfuzie, iar deciziile se iau pe baza ansamblului clinic, a ecocardiografiei și a altor indicatori.

Ținta de presiune arterială medie la copiii cu șoc septic

La copii, ținta de presiune arterială medie în șocul septic nu se exprimă printr-o cifră fixă, ci prin percentile pentru vârstă. Ghidurile pediatrice Surviving Sepsis Campaign din 2020 recomandă menținerea MAP între percentila 5 și percentila 50 pentru vârsta copilului. Formularea reflectă faptul că valorile normale diferă foarte mult între un sugar de câteva luni, un preșcolar și un adolescent, iar o cifră potrivită pentru unul ar fi prea mare sau prea mică pentru altul.

Ghidurile au lăsat deschisă întrebarea dacă este preferabilă limita de jos sau cea de sus a acestui interval. Un studiu randomizat publicat în 2025 în Critical Care Medicine, desfășurat într-o unitate de terapie intensivă pediatrică din India, a inclus 144 de copii cu șoc septic. Un grup a fost tratat cu ținta de la percentila 5, iar celălalt cu ținta de la percentila 50 pentru vârstă. Mortalitatea la 28 de zile nu a diferit semnificativ între grupuri (16,9% față de 23,2%). Copiii din grupul cu țintă mai mare au primit mai frecvent noradrenalină, au avut nevoie de suport vasoactiv mai mult timp și au dezvoltat aproape de două ori mai des sindrom de detresă respiratorie acută (32,8% față de 16,9%).

Rezultatele seamănă cu cele obținute la adulți în studiul SEPSISPAM și în studiul 65: o țintă mai mare de presiune nu aduce un beneficiu de grup, dar crește expunerea la vasopresoare și la efectele lor. Studiul pediatric a fost realizat într-un singur centru și a urmărit doar rezultate pe termen scurt, astfel încât concluziile au nevoie de confirmare. La copii, evaluarea perfuziei se bazează în aceeași măsură pe semnele clinice: timpul de recolorare capilară, temperatura extremităților, starea de conștiență, diureza și lactatul.

Presiunea arterială medie în sarcină și screeningul preeclampsiei

În sarcină, circulația maternă se adaptează profund. Volumul de sânge crește cu aproximativ 40–50%, debitul cardiac crește cu 30–50%, iar rezistența vasculară sistemică scade, sub influența hormonilor și a circulației placentare cu rezistență mică.

Ca urmare, tensiunea arterială scade de obicei în prima jumătate a sarcinii, cu un minim în al doilea trimestru, și revine treptat spre valorile dinaintea sarcinii în al treilea trimestru. MAP urmează același tipar.

Presiunea arterială medie are un rol specific în screeningul preeclampsiei din primul trimestru. Modelele dezvoltate de Fetal Medicine Foundation combină caracteristicile materne și antecedentele cu MAP măsurată standardizat, cu indicele de pulsatilitate al arterelor uterine evaluat prin Doppler și cu markeri biochimici, precum factorul de creștere placentar (PlGF). Femeile identificate cu risc crescut pot primi profilaxie cu aspirină în doză mică, prescrisă de medic; în studiul ASPRE, publicat în 2017, această strategie a redus semnificativ incidența preeclampsiei cu naștere prematură.

În aceste modele, MAP este doar unul dintre factori și necesită o măsurare după un protocol precis. O valoare calculată acasă nu are aceeași semnificație și nu se interpretează ca test de screening.

MAP și preeclampsia: ce poate și ce nu poate arăta

Preeclampsia este o afecțiune hipertensivă a sarcinii, care apare de obicei după 20 de săptămâni, asociată cu disfuncție endotelială și afectare vasculară sistemică. Ea poate afecta rinichii, ficatul, creierul, coagularea și circulația placentară, cu risc pentru mamă și pentru făt.

MAP izolată nu stabilește și nu exclude diagnosticul de preeclampsie. Diagnosticul se bazează pe tensiunea sistolică și diastolică, pe prezența proteinelor în urină sau a altor semne de afectare a organelor, conform criteriilor obstetricale.

Tensiunea arterială crescută în sarcină, mai ales asociată cu cefalee severă, tulburări de vedere, durere în partea superioară a abdomenului, edeme care apar brusc sau dificultăți de respirație, necesită evaluare medicală promptă, indiferent de valoarea MAP.

Calculul presiunii arteriale medii acasă: când are sens și când nu

Pentru majoritatea persoanelor care își măsoară tensiunea acasă, calculul regulat al MAP nu aduce informații suplimentare utile. În monitorizarea hipertensiunii arteriale, valorile sistolice și diastolice sunt cele relevante, iar țintele de tratament sunt formulate în acești termeni.

Ghidurile recomandă, pentru monitorizarea la domiciliu, măsurători dimineața și seara, timp de câteva zile consecutive înaintea unei vizite medicale, câte două determinări la un minut distanță, cu notarea tuturor valorilor. Media acestor valori descrie tensiunea reală mai bine decât o măsurătoare izolată din cabinet.

Calculul MAP poate avea sens în situații specifice, la recomandarea medicului: de exemplu, la pacienți care au fost externați după o internare în terapie intensivă, la anumite boli neurologice sau renale, ori când medicul folosește MAP ca reper în ajustarea tratamentului. Chiar și atunci, valorile nu se interpretează independent de recomandările medicale.

Un calculator MAP online, inclusiv cel mai simplu, aplică aceeași formulă clasică. Rezultatul lui nu este mai precis decât măsurătoarea de la care pornește.

Când o valoare MAP necesită ajutor medical urgent

O valoare MAP scăzută devine relevantă mai ales dacă apare brusc sau este însoțită de simptome. Semnele de alarmă includ pierderea conștienței, confuzia, durerea toracică, dificultățile de respirație, slăbiciunea severă, tegumentele reci și umede și reducerea marcată a urinei. În aceste situații se solicită ajutor medical de urgență, la 112.

O tensiune arterială foarte crescută, asociată cu durere toracică, simptome neurologice, precum slăbiciunea unei jumătăți a corpului, tulburări de vorbire sau de vedere, cu dispnee sau cu alte semne de afectare acută a organelor, necesită de asemenea evaluare urgentă.

O MAP calculată nu se folosește pentru a decide că o situație este sigură atunci când există simptome severe. Simptomele au prioritate în fața oricărei cifre.

Greșeli frecvente în interpretarea presiunii arteriale medii

Prima greșeală frecventă este calcularea MAP ca medie aritmetică simplă între tensiunea sistolică și cea diastolică, ceea ce supraestimează valoarea reală. A doua este considerarea formulei clasice drept o măsurătoare exactă, deși ea este o aproximare construită pe o formă tipică a undei de presiune.

A treia greșeală este prezentarea valorii de 65 mmHg ca prag universal sub care organele încetează să fie perfuzate corespunzător. În realitate, 65 mmHg este o țintă inițială de tratament pentru o populație specifică de pacienți critici.

A patra este folosirea MAP pentru diagnosticarea hipertensiunii arteriale în locul valorilor sistolice și diastolice, cu riscul de a subestima hipertensiunea sistolică izolată a vârstnicilor. A cincea este confuzia dintre presiunea arterială medie și perfuzia tisulară: MAP este o presiune, iar perfuzia este un flux, dependent și de debitul cardiac, de rezistența vasculară și de microcirculație.

Sfaturi Healthwise

Pentru o estimare rapidă a presiunii arteriale medii, folosiți formula (TAS + 2 × TAD) / 3 și rețineți că rezultatul este o aproximare, cu atât mai puțin precisă cu cât pulsul este mai rapid sau diferența dintre sistolică și diastolică este mai mare.

Priviți valoarea de 65 mmHg în contextul ei: în șocul septic este o țintă inițială de tratament, ajustată de medici pentru fiecare pacient, nu o limită de siguranță pentru viața de zi cu zi.

Dacă aveți în mod obișnuit tensiune arterială mică și vă simțiți bine, valoarea MAP corespunzătoare poate fi normală pentru dumneavoastră. Contează mai mult schimbările bruște față de valorile dumneavoastră obișnuite și simptomele care le însoțesc.

Pentru monitorizarea hipertensiunii la domiciliu, urmăriți valorile sistolice și diastolice, măsurate cu un aparat validat, cu manșeta potrivită și după câteva minute de repaus, și notați-le pentru a le discuta cu medicul.

Dacă sforăiți cu pauze de respirație, aveți diabet sau boală renală, întrebați medicul dacă monitorizarea tensiunii pe 24 de ore este potrivită pentru dumneavoastră, deoarece valorile din timpul nopții nu pot fi surprinse prin măsurătorile obișnuite.

Nu interpretați o MAP normală ca dovadă că toate organele sunt bine irigate. Debitul cardiac, presiunile venoase și microcirculația pot schimba semnificativ situația, iar semnele clinice, precum tegumentele reci sau confuzia, au prioritate.

La confuzie, leșin, durere toracică, dificultăți de respirație sau alte simptome severe, solicitați evaluare medicală urgentă, indiferent de valoarea MAP calculată.

Concluzie Healthwise

Presiunea arterială medie exprimă nivelul mediu al presiunii din artere pe durata unui ciclu cardiac și reprezintă forța de bază care împinge sângele spre organe. Formula MAP ≈ (TAS + 2 × TAD) / 3 permite o estimare rapidă, dar rămâne o aproximare a unei curbe care se modifică după frecvența cardiacă, rigiditatea arterelor și metoda de măsurare. În terapia intensivă, MAP este un reper central pentru ghidarea tratamentului șocului, iar ținta inițială de 65 mmHg este un punct de plecare individualizat, nu o graniță universală. Interpretarea corectă presupune integrarea presiunii cu debitul cardiac, rezistența vasculară, presiunile care se opun perfuziei în fiecare organ și semnele clinice ale pacientului. Presiunea arterială medie arată presiunea disponibilă pentru circulație, dar nu spune singură cât sânge și cât oxigen ajung efectiv la fiecare organ.

Referințe științifice

1. Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021.
Susține secțiunile despre definiția MAP, relația cu debitul cardiac și rezistența vasculară sistemică, legea lui Poiseuille și autoreglarea renală.

2. Meaney E, Alva F, Moguel R, Meaney A, Alva J, Webel R. Formula and nomogram for the sphygmomanometric calculation of the mean arterial pressure. Heart. 2000;84(1):64. doi:10.1136/heart.84.1.64
Susține formula alternativă cu factorul 0,412 și exemplul tensiunii de 210/90 mmHg.

3. Razminia M, Trivedi A, Molnar J, Elbzour M, Guerrero M, Salem Y, et al. Validation of a new formula for mean arterial pressure calculation: the new formula is superior to the standard formula. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;63(4):419–425. doi:10.1002/ccd.20217
Susține formula corectată după frecvența cardiacă și explicația erorii formulei clasice în tahicardie.

4. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y
Susține ținta inițială MAP de 65 mmHg, noradrenalina ca vasopresor de primă linie și ghidarea resuscitării după lactat și timpul de recolorare capilară.

5. Asfar P, Meziani F, Hamel JF, Grelon F, Megarbane B, Anguel N, et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. 2014;370(17):1583–1593. doi:10.1056/NEJMoa1312173
Susține rezultatele studiului SEPSISPAM privind țintele MAP de 65–70 față de 80–85 mmHg și subgrupul cu hipertensiune cronică.

6. Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, et al. Effect of reduced exposure to vasopressors on 90-day mortality in older critically ill patients with vasodilatory hypotension: a randomized clinical trial. JAMA. 2020;323(10):938–949. doi:10.1001/jama.2020.0930
Susține rezultatele studiului 65 privind strategia permisivă cu țintă MAP de 60–65 mmHg la pacienții de peste 65 de ani.

7. Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, Mascha EJ, Singh A, Sessler DI, Kurz A. Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney and myocardial injury after noncardiac surgery: a retrospective cohort analysis. Anesthesiology. 2017;126(1):47–65. doi:10.1097/ALN.0000000000001432
Susține asocierea dintre MAP sub 65 mmHg în timpul operației și leziunea renală și miocardică postoperatorie.

8. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795–1815. doi:10.1007/s00134-014-3525-z
Susține clasificarea tipurilor de șoc și principiul conform căruia evaluarea perfuziei nu se limitează la tensiunea arterială.

9. Carney N, Totten AM, O’Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GWJ, Bell MJ, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6–15. doi:10.1227/NEU.0000000000001432
Susține țintele de presiune de perfuzie cerebrală de 60–70 mmHg și pragul de tratament al presiunii intracraniene în traumatismul cranio-cerebral sever.

10. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, Cerny V, Cimpoesu D, Curry N, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80. doi:10.1186/s13054-023-04327-7
Susține ținta de tensiune sistolică de 80–90 mmHg în hemoragia traumatică fără leziune cerebrală și ținta MAP de cel puțin 80 mmHg în traumatismul cranio-cerebral sever.

11. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O’Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. N Engl J Med. 2017;377(7):613–622. doi:10.1056/NEJMoa1704559
Susține rolul screeningului din primul trimestru, care include MAP, și efectul profilaxiei cu aspirină asupra preeclampsiei cu naștere prematură.

12. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41(12):1874–2071. doi:10.1097/HJH.0000000000003480
Susține pragurile diagnostice ale hipertensiunii arteriale bazate pe tensiunea sistolică și diastolică și recomandările de monitorizare la domiciliu.

13. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Hypertension. 2018;71(6):e13–e115. doi:10.1161/HYP.0000000000000065
Susține pragurile americane de 130/80 mmHg și tehnica standardizată de măsurare a tensiunii arteriale.

14. Sessler DI, Bloomstone JA, Aronson S, Berry C, Gan TJ, Kellum JA, et al. Perioperative Quality Initiative consensus statement on intraoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery. Br J Anaesth. 2019;122(5):563–574. doi:10.1016/j.bja.2019.01.013
Susține asocierea dintre valorile MAP sub 60–70 mmHg în timpul operației și leziunea miocardică, renală și decesul, în funcție de severitate și durată.

15. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, et al. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial. JAMA. 2019;321(7):654–664. doi:10.1001/jama.2019.0071
Susține rezultatele studiului ANDROMEDA-SHOCK privind resuscitarea ghidată de timpul de recolorare capilară față de lactat.

16. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, Jaeschke R, Malbrain MLNG, De Keulenaer B, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013;39(7):1190–1206. doi:10.1007/s00134-013-2906-z
Susține definițiile presiunii intraabdominale, ale hipertensiunii intraabdominale, ale sindromului de compartiment abdominal și formula presiunii de perfuzie abdominale.

17. Steiner LA, Czosnyka M, Piechnik SK, Smielewski P, Chatfield D, Menon DK, Pickard JD. Continuous monitoring of cerebrovascular pressure reactivity allows determination of optimal cerebral perfusion pressure in patients with traumatic brain injury. Crit Care Med. 2002;30(4):733–738. doi:10.1097/00003246-200204000-00002
Susține conceptul de indice de reactivitate a presiunii (PRx) și de presiune de perfuzie cerebrală optimă (CPPopt).

18. Kwon BK, Tetreault LA, Martin AR, Arnold PM, Marco RAW, Newcombe VFJ, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on hemodynamic management. Global Spine J. 2024;14(3 Suppl):187S–211S. doi:10.1177/21925682231202348
Susține ținta MAP de cel puțin 75–80 mmHg, fără creștere activă peste 90–95 mmHg, timp de 3–7 zile, în leziunea acută a măduvei spinării.

19. Sajdeya R, Yanez ND, Kampp M, et al. Early blood pressure targets in acute spinal cord injury: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2025;8(9):e2525364.
Susține rezultatele studiului randomizat care nu a găsit beneficiu neurologic al țintei MAP de 85–90 mmHg și a raportat mai multe complicații respiratorii.

20. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52–e106. doi:10.1097/PCC.0000000000002198
Susține ținta MAP între percentila 5 și percentila 50 pentru vârstă la copiii cu șoc septic.

21. Fifth centile versus 50th centile mean blood pressure targets in pediatric septic shock: a randomized controlled trial. Crit Care Med. 2025;53(8):e1581–e1589. doi:10.1097/CCM.0000000000006718
Susține rezultatele studiului pediatric care a comparat ținta de la percentila 5 cu cea de la percentila 50 pentru vârstă.

22. Liu YC, Liu JH, Fang ZA, Shan GL, Xu J, Qi ZW, et al. Modified shock index and mortality rate of emergency patients. World J Emerg Med. 2012;3(2):114–117. doi:10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2012.02.006
Susține formula Modified Shock Index, intervalul de 0,7–1,3 și asocierea valorilor peste 1,3 cu mortalitatea.

23. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, Benditt DG, Benarroch E, Biaggioni I, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21(2):69–72. doi:10.1007/s10286-011-0119-5
Susține definiția hipotensiunii ortostatice și criteriul adaptat pentru persoanele cu tensiune crescută în poziție culcat.

Material educațional Healthwise. Informațiile prezentate nu înlocuiesc evaluarea medicală și nu se utilizează pentru ajustarea autonomă a tratamentelor antihipertensive, a perfuziilor sau a medicamentelor vasopresoare. În cazul simptomelor sugestive pentru instabilitate circulatorie sau pentru altă urgență cardiovasculară, apelați imediat 112.