Raportul De Ritis (AST/ALT)

(medicină de laborator, hepatologie, diagnostic)

Raportul De Ritis este indicele calculat prin impartirea valorii AST (aspartat-aminotransferaza) la valoarea ALT (alanin-aminotransferaza), utilizat clinic ca instrument orientativ in diagnosticul diferential al bolilor hepatice. Descris initial de medicul italian Fernando De Ritis in anii 1950, raportul reflecta diferenta in distributia tisulara a celor doua enzime: ALT este mai specifica pentru ficat, in timp ce AST este prezenta in cantitati semnificative si in miocard, muschi scheletic si mitocondrii hepatice. Raportul AST/ALT sub 1 sugereaza predominanta leziunii hepatocitare izolate (hepatita virala, toxica), in timp ce raportul peste 2 sugereaza boala alcoolica hepatica sau leziune miocardica/musculara.

Valori orientative si interpretare

•  AST/ALT sub 1 — tipic pentru hepatita virala acuta (B, C, A, E): ALT creste disproportionat prin specificitatea sa hepatica; hepatita toxica chimica usoara-moderata; steatoza hepatica simpla (NAFLD); hepatita autoimuna in faze active; valoarea orientativa, nu absoluta: unele hepatite virale cronice (hepatita C cronica) pot avea raporturi > 1 in stadii avansate

•  AST/ALT intre 1-2 — zona intermediara; hepatita cronica de diverse etiologii; NASH cu activitate inflamatoare moderata; hepatite toxice moderate; ciroza hepatica compensata de diverse etiologii; necesita informatii clinice suplimentare pentru discriminare

•  AST/ALT peste 2 — sugestiv pentru boala alcoolica hepatica: mecanismele includ inductia CYP2E1 de etanol (care creste metabolitii hepatotoxici), deficitul de piridoxal-5-fosfat (cofactor al transaminazelor, mai afectat pentru ALT decat pentru AST), continut mai mare de AST mitocondriale in hepatocitele alcoolice (mAST eliberat la leziunea mitocondriale); limitare importanta: AST nu depaseste rar 300 U/L in hepatita alcoolica — daca AST > 300 U/L cu raport > 2, trebuie considerata o cauza aditionala (hepatita virala supraimpusa, hepatita ischemica)

•  AST/ALT peste 3-4 — leziune musculara severa (rabdomioliza): AST eliberat masiv din muschi, cu CK (creatinkinaza) mult crescuta; infarct miocardic acut (inainte de era troponinelor, AST era utilizata in diagnosticul IMA); miopatie inflamatorie (polimiozita, dermatomiozita); miotoxicitate medicamentoasa (statine la doze mari, fibre musculare lezate); interpretarea corecta necesita CK, LDH si troponina pentru excluderea cauzelor extrahepatic

•  Limitele raportului De Ritis — raportul este orientativ, nu diagnostic: exceptii frecvente in hepatita alcoolica cu AST < 2x ALT la unii pacienti; cresteri AST/ALT > 2 in hepatita ischemica (soc hepatic); valori absolute conteaza mai mult decat raportul in hepatite severe; raportul este util cand transaminazele sunt semnificativ crescute (> 2-3x LSN), nu la cresteri usoare unde variatia analitica poate produce raporturi fals informative

Contexte clinice relevante

•  Raportul De Ritis in hepatita alcoolica — un pacient cu AST de 180 U/L, ALT de 70 U/L si raport 2,5 in contextul consumului cronic de alcool are un profil consistent cu hepatita alcoolica; AST tipic sub 300 U/L diferentiaza hepatita alcoolica de hepatita virala sau ischemica; bilirubina, GGT (gamma-glutamil-transferaza, crescuta disproportionat in boala alcoolica), protrombina si albumina completeaza tabloul

•  Raportul De Ritis in monitorizarea evolutiei — in hepatita alcoolica, ameliorarea raportului spre sub 2 dupa abstinenta sugereaza recuperare hepatica si normalizarea metabolismului piridoxal-5-fosfat; in hepatita virala cronica, cresterea raportului spre > 1 in timp poate sugera progresia fibrozei si reducerea relativa a ALT specifice hepatocitare

•  GGT ca marker complementar — GGT (gamma-glutamil-transferaza): crescuta selectiv in boala alcoolica hepatica, boala biliara si in administrarea de medicamente inductoare enzimatice (fenobarbital, fenitoina); raportul GGT/ALT si GGT/AST sunt markeri suplimentari pentru discriminarea etiologica; GGT crescuta izolat (cu ALT si AST normale) sugereaza inductie enzimatica sau colestaza intrahepatica fara leziune hepatocitara

raportul De Ritis este un instrument diagnostic simplu, disponibil fara costuri suplimentare (se calculeaza din analiza standard) si util in orientarea etiologica a hepatopatiilor. limitele sale sunt reale: nu este diagnostic, are exceptii frecvente si trebuie interpretat in context clinic. valoarea sa principala este ca instrument de screening rapid care poate sugera etiologia alcoolica sau musculara inainte de investigatii mai costisitoare. a-l ignora complet in interpretarea profilului hepatic este la fel de inadecvat ca a-l folosi ca diagnostic definitiv.