NAFLD / MASLD (boala hepatică grasă non-alcoolică)

(hepatologie, diabetologie, medicină internă)

NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, boala hepatica grasa non-alcoolica) — redenumita in 2023 MASLD (Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) de catre societatile internationale de hepatologie — este cea mai frecventa boala hepatica cronica la nivel global, afectand 25-38% din populatia adulta, cu prevalenta mai mare la persoanele cu obezitate (75-90%), diabet tip 2 (60-75%) si sindrom metabolic. Este definita prin acumularea de grasime (trigliceride) in hepatocite, reprezentand peste 5% din greutatea ficatului, in absenta unui consum semnificativ de alcool si in absenta altor cauze specifice de steatoza. Spectrului sau clinic include steatoza simpla (NAFL/MASL, relativ benigna), steatohepatita (NASH/MASH, cu inflamatie si potential evolutiv), fibroza si ciroza.

Mecanismul biologic

•  Modelul „multiple hits” — conceptul initial de „doua lovituri” (steatoza → inflamatie) a fost inlocuit cu modelul „multiple hits”: mai multi factori actioneaza simultan si secvential; lovitura 1: influxul crescut de acizi grasi liberi in hepatocit (din lipoliza tesutului adipos, din lipogeneza de novo hepatica — DNL, si din absorbtia intestinala); lovitura 2: stresul oxidativ si disfunctia mitocondriale produsa de epuizarea capacitatii de beta-oxidare; lovitura 3: activarea inflamatoare prin LPS bacterian (permeabilitate intestinala crescuta → celule Kupffer activate → TNF-alfa, IL-1beta); loviturile 4+: disfunctia adipokinica (leptina crescuta, adiponectina scazuta), factori genetici, epigenetici

•  Caile de acumulare hepatica a lipidelor — lipogeneza de novo (DNL): conversia excesului de glucoza si fructoza in acizi grasi prin SREBP-1c (activat de insulina) si ChREBP (activat de glucoza); acizi grasi liberi din tesutul adipos: lipoliza neretinuta in rezistenta la insulina elibereaza AGL in circulatie → captare hepatica; acizi grasi din dieta absorbiti prin chilomicroni; reducerea beta-oxidarii (PPARalfa redus in NAFLD); reducerea secretiei VLDL (exportul trigliceridelor hepatice)

•  Progresia NAFLD → NASH → fibroza — NAFL (steatoza simpla): acumulare de trigliceride fara inflamatie sau fibroza semnificativa; progresia la NASH este estimata la 20-30% din cazuri pe 10-20 ani; NASH: steatoza + inflamatie lobulara + balonizarea hepatocitara (hepatocite cu citoplasma vacuolizata, semn histologic distinctiv) ± fibroza; fibroza: activarea celulelor stelate hepatice (HSC) de TGF-beta produs de celulele Kupffer si hepatocitele lezate → depunere de colagen → ciroza in 10-15% din cazurile NASH pe 10-20 ani

•  Diagnosticul NAFLD — ecografia hepatica: detecteaza steatoza la > 20-30% continut hepatic de grasime, primul test imagistic; elastografie (FibroScan): masoara rigiditatea hepatica, proxy al fibrozei; IRM hepatic cu spectroscopie (MRS): cuantificarea precisa a continutului hepatic de trigliceride, gold standard neinvaziv; biopsia hepatica: gold standard histologic, necesara pentru diagnosticul si stadializarea NASH si a fibrozei, procedura invaziva; scoruri neinvazive de fibroza: FIB-4 (varsta × AST / trombocite × radacina ALT), NFS (NAFLD Fibrosis Score) — utilizate pentru identificarea fibrozei avansate

•  Factorii genetici ai NAFLD — variante genetice cu asociere robusta: PNPLA3 rs738409 (I148M): varianta Val → Ile la codul 148 al lipazei adiponutrinei, reduce activitatea de hidroliza a trigliceridelor; frecventa alela de risc G: 25-30% europeni, 50% hispanici, 15-20% afro-americani; TM6SF2 rs58542926: varianta Glu167Lys, reduce exportul VLDL; MBOAT7 rs641738: creste captarea lisofosfatidilcolinei; HSD17B13 rs72613567: varianta protectiva, splice variant care reduce hepatotoxicitatea

Contexte clinice relevante

•  Epidemiologia si impactul global — NAFLD/MASLD afecteaza 1,5-2 miliarde de persoane la nivel global; din acestea, 15-25% au NASH; 10-20% din NASH progreseaza la ciroza; NAFLD-asociat ciroza este al treilea motiv de transplant hepatic in SUA si primul in crestere; cost global al bolii hepatice asociate NAFLD estimat la >100 miliarde dolari anual; comorbiditatile cardiovasculare (boala coronariana, AVC) sunt principala cauza de deces in NAFLD, nu boala hepatica

•  Tratamentul NAFLD — nu exista tratament farmacologic aprobat in SUA sau UE specific pentru NAFLD/NASH in 2026, cu exceptia recenta: resmetirom (Rezdiffra, aprobat FDA martie 2024): agonist selectiv al receptorului beta al hormonului tiroidian (TRbeta), reduce steatoza si fibroza in NASH; semaglutide (GLP-1 agonist): reduce steatoza si greutatea, cu reducere a fibrozei in studii de faza 2-3; lanifibranor (agonist pan-PPAR): rezultate promitatoare in faza 3; modificarea stilului de viata ramane baza: pierdere ponderala de 7-10% produce regresie histologica a NASH la 25-40% din pacienti

•  Redenumirea NAFLD → MASLD (2023) — consensul international din 2023 a inlocuit NAFLD cu MASLD (Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) pentru a reflecta mai precis etiologia metabolica, a reduce stigma asociata termenului „non-alcoolic” si a permite subclasificarea: MASLD (criteriul metabolic prezent), MetALD (suprapunere cu alcool moderat), ALD (boala alcoolica predominanta); MASH (Metabolic dysfunction-Associated Steatohepatitis) inlocuieste NASH; in practica clinica din Romania, ambii termeni sunt utilizati

NAFLD/MASLD este o epidemie silentioasa: 1 din 4 adulti la nivel global are steatoza hepatica si nu stie, pentru ca boala nu produce simptome pana in stadii avansate. ecografia hepatica de rutina si calcularea FIB-4 pot identifica pacientii cu risc de fibroza avansata care necesita investigatie suplimentara si interventi preventive. cel mai eficient tratament existent ramane pierderea ponderala de 7-10% prin dieta si exercitiu fizic — dar compliant pe termen lung este scazuta. acceptarea unei tinte de pierdere ponderala mai modeste (5%) cu beneficii partiale poate fi mai realista si mai sustenabila decat tinte idealiste neindeplinite.