ALT și AST (transaminaze hepatice)

(medicină de laborator, hepatologie, medicină internă)

ALT (alanin-aminotransferaza, ALAT, GPT — glutamat-piruvat transaminaza) si AST (aspartat-aminotransferaza, ASAT, GOT — glutamat-oxaloacetat transaminaza) sunt enzime ale metabolismului aminoacizilor, prezente intracelular in hepatocite si in alte tesuturi, care sunt eliberate in circulatie atunci cand celulele care le contin sunt lezate. Sunt cei mai utilizati markeri biochimici ai leziunii hepatocelulare in practica clinica mondiala — simple de dozat, disponibile in orice laborator si sensibile la leziunile precoce. ALT este mai specifica pentru leziunea hepatica; AST este mai putin specifica, prezenta si in miocard, muschi scheletic, rinichi, creier si eritrocite. Raportul lor (De Ritis) si contextul clinic sunt esentiale pentru interpretarea corecta.

Mecanismul biologic

•  Reactia catalizata — ALT catalizeaza: L-alanina + alfa-cetoglutarat <-> piruvat + L-glutamat (reversibil, cu piridoxal-5-fosfat ca cofactor); AST catalizeaza: L-aspartat + alfa-cetoglutarat <-> oxaloacetat + L-glutamat (reversibil, piridoxal-5-fosfat cofactor); ambele enzime conecteaza metabolismul aminoacizilor cu glicoliza si ciclul Krebs; in hepatocite, sunt implicate in gluconeogeneza (conversia aminoacizilor in glucoza prin calea piruvat/oxaloacetat) si in ciclul ureei (eliminarea amoniacului)

•  Distributia tisulara — ALT: hepatocite (concentratie maxima), rinichi (mai mica), muschi cardiac si scheletic (mici); practic specifica pentru ficat in practica clinica; AST: hepatocite (concentratie mare), miocard (concentratie mare — baza utilizarii istorice in diagnosticul IMA inainte de troponine), muschi scheletic, rinichi, creier, eritrocite; specificitate hepatica mai mica decat ALT; formele izoenzimatice (AST mitocondriale mAST vs. citoplasmatica cAST) nu sunt distinse in testele standard

•  Mecanismul eliberarii — in celulele normale, ALT si AST sunt exclusiv intracelulare; leziunea membranei celulare (prin toxine, hipoxie, inflamatie, virusuri) permite scurgerea enzimelor citoplasmatice in spatiul extracelular si in sange; cinetica eliberarii: ALT are timp de injumatatire plasmatic de ~47h, AST de ~17h; la leziunea acuta, ALT ramane crescuta mai mult; intensitatea cresterii nu coreleaza perfect cu severitatea leziunii structurale sau cu reversibilitatea ei

•  Valorile de referinta si limitele lor — valorile normale acceptate variaza intre laboratoare si cu metoda; valorile traditionale: ALT < 40-45 U/L la barbati, < 30-35 U/L la femei; AST < 40 U/L; studii recente (Kwo et al., Hepatology, 2017; Newsome et al.) sugereaza ca limitele superioare ar trebui reduse: ALT < 29-33 U/L barbati, < 19-25 U/L femei, pentru a detecta NAFLD precoce; limitele de laborator nu au tint clinica — sunt statistice (percentila 95 din populatia de referinta, care include persoane cu NAFLD subclinic)

•  Raportul De Ritis (AST/ALT) — raportul orientativ: sub 1: hepatita virala acuta sau toxica usoara (ALT predomina, leziune hepatocitara izolata); 1-2: boala hepatica nonalcoolica, hepatita cronica; peste 2: boala alcoolica hepatica (AST crescut disproportionat, probabil prin epuizarea cofactorului piridoxal-5-fosfat in alcoolism si prin continut mai mare de AST mitocondriale in hepatocitele alcoolice); peste 4: leziune musculara severa, infarct miocardic (AST eliberat masiv din miocard/muschi) sau hepatita alcoolica severa

Contexte clinice relevante

•  Clasificarea cresterii transaminazelor — usoara (< 3x limita superioara a normalului, LSN): frecventa in NAFLD, boala alcoolica usoara, medicamentose, steatohepatita; moderata (3-10x LSN): hepatita virala activa, hepatita alcoolica, hepatita autoimuna, medicamente; severa (> 10x LSN): hepatita virala acuta, hepatotoxicitate severa (paracetamol, statine la doze mari), leziune ischemica hepatica, hepatita autoimuna severa; masiva (> 1000 U/L): sugestiva pentru hepatita ischemica (soc hepatic) sau hepatotoxicitate acuta severa (paracetamol)

•  Transaminaze in diagnosticul diferential — hepatita alcoolica: AST/ALT > 2, rar AST > 300 U/L (mai mare sugereaza alta cauza adaugata); hepatita virala B sau C acuta: ALT > AST, valori 500-2000 U/L; hepatita autoimuna: AST si ALT mari, IgG crescut, anticorpi ANA/SMA/anti-LKM1; hepatita ischemica: crestere exploziva > 1000 U/L in 24-48h, normalizare rapida la corectarea cauzei (soc, ICA); sindromul Gilbert: bilirubina indirecta crescuta cu transaminaze normale — hiperbilirubinemie fara leziune hepatocelulara

•  Monitorizarea hepatotoxicitatii medicamentoase — DILI (drug-induced liver injury): transaminazele sunt markeri primari; ghidurile FDA si EMA utilizeza criteriile Hy’s Law pentru identificarea hepatotoxicitatii clinice semnificative: ALT > 3x LSN concomitent cu bilirubina totala > 2x LSN (in absenta colestazei) = semn de hepatotoxicitate severa cu mortalitate > 10% neidentificata; monitorizarea transaminazelor la initierea si in primele luni ale medicatiei cu potential hepatotoxic (statine, antituberculoase, antifungice) este standard de practica

ALT si AST sunt cele mai solicitate analize hepatice si, in acelasi timp, printre cele mai frecvent interpretate incorect. doua erori frecvente: prima, valorile in limite normale sunt interpretate ca „ficat sanatos” — dar NAFLD poate fi prezent substantial cu transaminaze normale, mai ales in stadii precoce sau in ciroza avansata cu masa hepatocitara redusa; a doua, orice crestere a transaminazelor este interpretata ca urgenta hepatica — dar cresteri usoare (1,5-2x LSN) sunt frecvente si frecvent benigne. interpretarea corecta necesita contextul clinic, istoricul medicamentelor, consumul de alcool, imaginistica si uneori biopsia hepatica.