Ce este ICSI și când este recomandată

by Mihaela Marinescu
18 minutes read
Ce este ICSI și când este recomandată

NOTA EDITORULUI

Dragă cititor,

am învățat, stând aproape de poveștile voastre, că dorința de copil nu e niciodată doar un plan – e o respirație întreagă, un fel de dor care ține loc de inimă când aștepți răspunsuri. Când ele nu vin la timp, medicina își suflecă mânecile și aduce pe masă instrumente fine, aproape de filigran. Unul dintre ele poartă numele: ICSI. Pe scurt, e gestul acela de mare precizie prin care embriologul alege un singur spermatozoid și îl așază, cu mâini de ceasornicar, direct în ovocit. Ca și cum ai deschide ușa potrivită, când cheia obișnuită nu se mai potrivește.

De ce și când?
Atunci când drumul clasic al fertilizării in vitro s-a împotmolit sau când fertilitatea masculină poartă răni vizibile: puțini spermatozoizi, mișcare greoaie, forme neregulate; uneori, când sperma lipsește din ejaculat, dar poate fi găsită cu grijă în testicul. Și mai e folosită ICSI când ovocitele sunt puține și prețioase (La vârste peste 38 de ani, în rezervă ovariană scăzută).

Cum se întâmplă, dincolo de aparate și protocoale?
Întâi, corpul ei este invitat – printr-un dans atent de hormoni – să maturizeze mai multe ovocite deodată. Sunt recoltate cu blândețe, sub sedare, iar în laborator, partenerul își lasă, la rându-i, partea sa de poveste. Acolo, sub microscop, are loc gestul: un singur spermatozoid, ales pentru șansa lui, intră în ovocit. Apoi, liniște și veghe – incubatoare care țin loc de cuib, zile în care celulele se împart cuminți, iar din ele se alege embrionul cel mai promițător. Transferul în uter e un pas tandru, mai mult emoție decât durere. Și vine așteptarea, acele două săptămâni lungi în care îți ții respirația și îți înveți speranța să stea la locul ei.

Ce aduce ICSI?
Pentru multe cupluri, aduce tocmai trecerea peste zidul care părea netrecut: când „mulți” nu ajung, „unul bine ales” poate fi suficient. Rata de fertilizare, în mâini antrenate, e adesea mai bună decât în FIV clasic în cazurile masculine severe. E o tehnică ce pune lupa pe detaliu.

Dacă te afli în pragul acestei decizii, te rog:
— Alege un centru care îți arată laboratorul prin cuvinte limpezi, nu prin miraje.
— Întreabă despre experiența echipei, despre ratele lor reale, nu „de broșură”.
— Vorbește deschis despre alternative, costuri, pași, despre câți embrioni transferați și de ce.
— Ține aproape de tine nu doar calendarul, ci și grija de corp: somn, mâncare adevărată, mers pe jos. Medicina face mult, dar țesutul în care se prinde minunea tot tu îl crești.

Îmi place să cred că ICSI e, în felul ei, o formă de tandrețe tehnică: un mâine întins, când poarta obișnuită s-a închis. Poate că nu promite, dar deschide. Și, dincolo de cifre și protocoale, rămâne adevărul acesta: nu ești singură. E o lume întreagă de oameni în halate care încearcă, cu instrumente fine și răbdare, să transforme dorul în bătăi de inimă.

Când vei obosi, adu-ți aminte: nu e un examen, e un drum. Și fiecare pas, chiar și cei care par ocolișuri, te învață ceva despre puterea voastră de a rămâne împreună.

Cu o mână caldă pe umăr,
Mihaela Marinescu
Fondator & Redactor Healthwise

În contextul în care infertilitatea afectează tot mai multe cupluri la nivel global și inclusiv în România, tehnologiile de reproducere umană asistată joacă un rol esențial în oferirea șansei de a deveni părinți. Una dintre cele mai avansate proceduri medicale din acest domeniu este injectarea intracitoplasmatică a spermatozoidului, cunoscută sub acronimul ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection). Această procedură facilitează fertilizarea chiar și în cazuri cu probleme severe de fertilitate masculină sau atunci când alte metode, precum fertilizarea in vitro (FIV) clasică, nu au avut succes. În acest articol vom explora, pe înțelesul tuturor, ce reprezintă ICSI, cum se desfășoară pas cu pas, care sunt diferențele față de FIV clasic, în ce situații este recomandată, dar și care îi sunt beneficiile și riscurile, având un echilibru între perspectivele medicale și abordarea empatică adaptată publicului larg.

 

Notă Healthwise
Conținutul acestui articol are scop exclusiv educațional și informațional. Nu substituie consultul medical, diagnosticul sau recomandarea terapeutică personalizată. Dacă te confrunți cu simptome sau ai întrebări despre sănătatea ta, consultă un medic.

Calculatoare medicale

Cunoaște-ți corpul.
Cu instrumente construite pe dovezi.

Pentru tine: greutate, inimă, sarcină, somn. Pentru medici: scoruri clinice și formule de laborator. Fiecare rezultat vine cu mecanismul din spatele lui și se exportă în PDF.

147
calculatoare disponibile
Toate calculatoarele
drmax.ro/

Ce este ICSI? Definiție și explicație WELLBORN

ICSI, sau injectarea intracitoplasmatică a spermatozoidului, este o procedură de laborator avansată de fertilizare asistată, în cadrul căreia un singur spermatozoid este introdus direct în citoplasma unui ovocit (celula sexuală feminină). Aceasta tehnică se diferențiază de fertilizarea asistată convențională, care implică expunerea ovocitului la un număr mare de spermatozoizi într-un mediu de cultură, lăsând fertilizarea să se producă în mod natural, sub supraveghere strictă în laborator.
Ovocitul este definit ca fiind celula sexuală feminină matură, ce, odată fertilizată de un spermatozoid, poate da naștere la un embrion. Spermatozoidul, la rândul lui, reprezintă celula sexuală masculină, având rolul de a transporta materialul genetic patern și de a fertiliza ovocitul. Prin ICSI, medicul embriolog selectează la microscop cel mai viabil spermatozoid și îl injectează direct în ovocit, folosind instrumentar special de micro-manipulare.
Această tehnică de micromanipulare a devenit pilon central în tratamentele pentru infertilitate, în special în cazurile grave de infertilitate masculină, dar nu numai. În termeni simpli, ICSI „ajută” spermatozoidul să pătrundă în ovocit, depășind astfel multe dintre obstacolele care pot împiedica fertilizarea naturală sau FIV clasică.

Istoria și evoluția procedurii ICSIWELLBORN

Primele descoperiri și validarea clinică

La începutul anilor 1990, medicii și cercetătorii au sesizat nevoia unor soluții pentru cazurile de infertilitate masculină severă, acolo unde nici FIV clasic nu oferea șanse reale de succes. Prima sarcină obținută prin ICSI a fost raportată în 1992, de o echipă belgiană condusă de dr. Gianpiero Palermo, în colaborare cu Centrul de Fertilizare din Bruxelles. Acest rezultat a deschis rapid calea spre răspândirea metodei în centrele de fertilitate din toată lumea.

ICSI era la început considerată o procedură de nișă, dedicată cuplurilor cu deficiențe masculine majore, precum oligospermie severă (număr foarte scăzut de spermatozoizi), astenospermie (spermatozoizi cu mobilitate slabă) sau teratospermie (spermatozoizi cu morfologie aberantă). Însă astăzi, indicațiile sale s-au extins considerabil, fiind aplicată și în cazuri de fertilizare eșuată prin alte metode sau atunci când se utilizează material genetic prelevat chirurgical.

Evoluția tehnicii și extinderea utilizării

Odată cu perfecționarea aparaturii de micro-manipulare și a protocoalelor de laborator, ICSI a devenit parte integrantă în schemele standard ale multor clinici de fertilizare din Europa și România. În ultimii ani, peste 70-80% din procedurile FIV din centrele avansate utilizează tehnica ICSI, potrivit statisticilor publicate de Societatea Europeană pentru Reproducere Umană și Embriologie (ESHRE) și de reglementările serviciilor medicale din România.

În contextul progreselor tehnologice și al preocupării pentru creșterea șanselor de succes, metode precum IMSI (microscopia spermatozoizilor cu mărire foarte mare) sau PICSI (ICSI cu selecție specială de spermatozoizi), au derivat din tehnica clasică de injectare intracitoplasmatică. Astfel, ICSI nu mai este doar o soluție de ultimă instanță, ci și o alegere din ce în ce mai frecventă pentru cuplurile care doresc să maximizeze șansele de fertilizare și selecție embrionară de calitate.

Diferențe între FIV clasic și ICSI: ce trebuie să știe pacientulWELLBORN

Tabel comparativ: FIV clasic versus ICSI

Caracteristică

FIV clasic

ICSI

Modalitatea fertilizării

Ovocitul este incubat cu un număr mare de spermatozoizi, fertilizarea având loc „natural” în laborator

Un singur spermatozoid este introdus manual direct în ovocit de către embriolog

Necesitate de spermatozoizi viabili

Număr și motilitate normale necesare

Un singur spermatozoid viabil e suficient

Rata de fertilizare

60-75%

70-85% (în funcție de caz)

Indicații principale

Infertilitate de cauză feminină sau minoră masculină

Infertilitate masculină severă; fertilizare eșuată anterior; ovocite puține sau de calitate suboptimală

Complexitate tehnică

Medie

Ridicată, necesită echipament special și personal cu experiență

Costuri

De regulă mai mici

Mai mari, dat fiind nivelul de tehnologie implicat

Diferențierea dintre cele două abordări este esențială pentru pacienți, întrucât alegerea metodei influențează rata de succes, costurile intervenției și, nu în ultimul rând, strategia terapeutică recomandată de echipa medicală. În cazul FIV-ului clasic, fertilizarea este lăsată să se producă „natural” în laborator, între ovocitele recoltate și un număr mare de spermatozoizi pregătiți și selectați. Acest lucru presupune totodată ca lichidul seminal să aibă un parametru cel puțin aproape de normalitate (cel puțin 10.000-100.000 de spermatozoizi motili), astfel încât șansele de penetrare a ovocitului să fie rezonabile.

Prin contrast, ICSI se adresează tocmai situațiilor în care numărul sau calitatea spermatozoizilor este atât de redusă, încât fertilizarea tradițională în laborator ar eșua aproape sigur. Procedura presupune astfel tehnici de micro-manipulare de o precizie extremă, cu instrumentar de ultimă generație, și obligația selectării atente a unui singur spermatozoid, pe care embriologul îl injectează direct în interiorul ovocitului. Chiar și cazurile de azoospermie (absența totală a spermatozoizilor în lichidul seminal), pot fi abordate cu succes dacă se poate obține cel puțin un spermatozoid prin puncție testiculară sau alte metode chirurgicale.

Costurile sunt de obicei mai mari pentru ICSI, iar procedura presupune riscuri marginal crescute legate de manipularea efectivă a celulelor sexuale, însă beneficiile în termeni de rată de succes și posibilitate de a depăși infertilitatea masculină severă justifică pe deplin utilizarea tehnicii în cazurile bine selectate.3.

Definiții utile: FIVSpermatozoidOVOCITEMBRION

Cum se realizează procedura ICSI: protocol pas cu pasWELLBORN

Stimularea ovariană și recoltarea ovocitelor

Prima etapă a tratamentului ICSI implică stimularea medicamentoasă a ovarelor femeii, cu scopul de a obține cât mai mulți ovocite maturi într-un singur ciclu menstrual. Aceasta se realizează prin administrarea unor hormoni specifici, sub formă de injecții, timp de 8-12 zile. Monitorizarea atentă cu ajutorul ecografiilor și testelor hormonale asigură creșterea optimă a foliculilor ovarieni, mici structuri ce conțin ovocite.

Odată ce foliculii ajung la dimensiunea ideală, se administrează o injecție de declanșare a ovulației, ce determină maturarea completă a ovocitelor. Recoltarea ovocitelor se face, de regulă, între 34-36 de ore după această administrare, prin puncție ovariană ghidată ecografic. Procedura are loc sub sedare ușoară și durează 10-20 minute.

Este esențial de menționat că stimularea ovariană poate presupune riscuri, precum sindromul de hiperstimulare ovariană (SHO), însă cu protocoale moderne riscurile sunt atent controlate.

Pregătirea și selecția spermatozoizilor

În paralel, partenerul masculin furnizează o probă de spermă, de preferință prin ejaculare. În cazuri speciale (azoospermie), spermatozoizii pot fi obținuți chirurgical din testicul (TESE) sau epididim (PESA). Proba este analizată în detaliu, iar spermatozoizii sunt procesați în laborator cu ajutorul unor medii speciale, pentru a-i separa pe cei activi și de calitate. Selecția este crucială, deoarece doar cei fără anomalii morfologice majore și cu ADN integru oferă șansa unei dezvoltări normale a embrionului.

Pentru cazurile cu spermatozoizi foarte puțini (cryptozoospermie sau azoospermie obstructivă), tehnica ICSI permite fertilizarea cu doar unul sau câțiva spermatozoizi obținuți în laborator sau chirurgical, fapt imposibil în FIV clasic.

Micro-injectarea efectivă (ICSI propriu-zis)

Etapa centrală a procedurii este micro-injectarea. Un embriolog experimentat folosește un microscop performant și micropipete pentru a imobiliza ovocitul și a introduce un singur spermatozoid direct în citoplasma sa. Procedura se face cel mai des la câteva ore după recoltarea ovocitelor; fiecare ovocit matur primește un singur spermatozoid selectat. Procedura necesită precizie maximă și abilități tehnice de excepție, fiind fundamentală pentru succesul fertilizării.

Supravegherea dezvoltării embrionare

După micro-injectare, ovocitele injectate sunt păstrate în incubatoare speciale ce reproduc condițiile corpului uman (temperatură, CO2, umiditate), fiind monitorizate timp de 16-18 ore pentru a se verifica fertilizarea. Ovocitele fertilizate evoluează în embrioni care pot fi supravegheați timp de 3 până la 5 zile, urmărind diviziunea celulară și aspectul morfologic. Cei mai viabili embrioni sunt selectați pentru transferul intrauterin.

Transferul embrionar

După 3-5 zile de cultură, unul sau maximum trei embrioni sunt transferați în uterul femeii printr-o procedură nedureroasă, realizată cu un cateter fin. Embrionii rămași, de bună calitate, pot fi crioprezervați pentru utilizări viitoare. După două săptămâni se efectuează testul de sarcină pentru a confirma implantarea cu succes.

Indicații și criterii de eligibilitate pentru ICSIWELLBORN

Procedura ICSI nu este destinată exclusiv cazurilor de infertilitate masculină gravă, deși rămâne soluția cea mai eficientă pentru această categorie. În practica clinică, există mai multe situații specifice în care specialiștii recomandă injectarea intracitoplasmatică a spermatozoidului:

  1. Infertilitate masculină severă: Atunci când numărul, mobilitatea sau forma spermatozoizilor sunt atât de afectate încât șansele de fertilizare prin FIV clasic sunt minime (oligospermie severă, astenospermie, teratospermie, necrospermie).
  2. Eșecul fertilizării anterioare: Cazuri cu FIV clasic nereușit, fără fertilizare sau cu fertilizare redusă.
  3. Obținerea spermatozoizilor prin recoltare chirurgicală: Azoospermie obstructivă sau non-obstructivă (absența spermatozoizilor în spermă, dar prezenți în testicul/epididim).
  4. Număr redus de ovocite: Situație frecventă la femeile cu rezervă ovariană scăzută sau vârstă peste 38 de ani; fiecare ovocit este atât de valoros încât se impune maximizarea șansei de fertilizare.
  5. Fertilizare asistată cu ovocite sau ovule congelate: Ovocitele crioprezervate pot răspunde mai greu la fertilizare clasică, deci avantajul ICSI este major.
  6. Factori imunologici: Prezența anticorpilor antispermatici ce inhibă interacțiunea normală dintre gamete.

Deși unii specialiști realizează ICSI de rutină, chiar și în absența acestor indicații stricte, recomandarea este ca intervenția să fie adaptată individual, evaluând corect cazurile unde metodele convenționale nu sunt suficiente.

Definiții medicale suplimentare pentru claritateOligospermieAstenospermieTeratospermieAzoospermie

Rate de succes și beneficii ale ICSIWELLBORN

Rata de succes a procedurii ICSI depinde de o multitudine de factori, printre care vârsta femeii, calitatea ovocitelor și spermatozoizilor, experiența echipei medicale, proporția de embrioni de calitate, dar și de cauza infertilității. Studiile și statisticile clinice din România și din Europa prezintă următoarele date orientative:

  • Rata de fertilizare per ovocit injectat: 70-85%
  • Rata de obținere a sarcinii per transfer de embrion: 35-55% la femei sub 35 ani; 20-40% la vârste de 35-39 ani
  • Rata de naștere la termen: 25-35% per ciclu complet de ICSI, variind în funcție de factori individuali712.

Un beneficiu major al tehnicii este depășirea limitărilor infertilității masculine severe, categoria de cupluri care înainte de 1990 nu avea nicio șansă de succes în reproducere asistată. De asemenea, ICSI adresează situațiile în care ovocitele sunt puține sau calitatea lor suboptimală, maximizând șansele de obținere a unui embrion viabil prin utilizarea fiecărei celule obținute.

Mai mult, reprezentând o procedură de mare precizie, există control suplimentar asupra procesului de fertilizare, ceea ce duce la o selecție mai strictă a spermatozoidului utilizat. Pentru cuplurile cu anomalii genetice cunoscute, ICSI este adesea integrată cu screening genetic preimplantare (PGT), reducând riscul transmiterii unor afecțiuni moștenite1.

Riscuri și posibile complicații ale ICSI: o analiză echilibrată

Complicații la mama și la partener

Deși ICSI este considerată o procedură sigură, complexitatea tehnicii și manipulările celulare necesită evaluarea atentă a riscurilor. Din perspectiva feminină, principalele riscuri țin de faza de stimulare ovariană – efecte secundare hormonale, sindrom de hiperstimulare ovariană (cel mai temut, dar rar), complicații minore la recoltarea ovocitelor (sângerare, infecție), similare cu FIV clasic.

La partener, eventualele complicații pot apărea în cazuri de recoltare chirurgicală a spermatozoizilor, dar acestea sunt rare și gestionate chirurgical de specialiști.

Riscuri și limitări specifice legate de procedura ICSI

Un aspect delicat ține de manipularea directă a ovocitului – există un mic risc de lezare a structurii celulare (membrană, organite) în timpul micro-injectării, ceea ce poate conduce la degradarea ovocitului și imposibilitatea obținerii embrionului viabil.

Din perspectivă genetică, studiile pe termen lung au monitorizat cu atenție copiii obținuți prin ICSI privind riscul de malformații congenitale, anomalii cromozomiale sau tulburări de dezvoltare. Rezultatele arată că, deși riscul absolut este ușor crescut față de concepția naturală, acesta este influențat mai degrabă de existența unor anomalii prezente deja în spermatozoizii utilizați (anumite forme de infertilitate masculină au la bază defecte genetice) decât de procedura tehnică în sine.

O altă limitare ține de rata de succes: deși fertilizarea per ovocit e superioară FIV-ului clasic în cazurile masculine, în restul situațiilor nu există un avantaj semnificativ; mai mult, utilizarea excesivă a ICSI fără indicație medicală crește costurile fără să crească rata de sarcină.

infinity.ro
nemira.ro
aronia-charlottenburg.ro

Reglementări și legislație privind reproducerea asistată și ICSI în România

Ca parte din asistența medicală modernă, ICSI este supusă reglementărilor stricte privind siguranța, calitatea actului medical și drepturile pacienților. În România, procedurile de reproducere umană asistată, inclusiv ICSI, sunt reglementate de Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, Ord. MS 118/2014 privind acreditarea laboratoarelor de embriologie și Hotărârea de Guvern nr. 911/2017 pentru aprobarea tehnicilor și protocoalelor de embriologie aplicate în centrele de fertilizare.

Conform legislației, atât donarea de gameți, cât și procedurile cu materiale biologice proprii sau donate, sunt atent monitorizate sub aspectul trasabilității, informării și consimțământului informat. Există obligația informării detaliate a cuplurilor privind riscurile, opțiunile și succesul tehnicilor propuse. Orice laborator ce efectuează ICSI trebuie să funcționeze cu personal certificat, să fie dotat cu echipamente conforme standardelor europene și să respecte circuitele biologice stricte pentru evitarea contaminărilor sau erorilor de identificare.

Sunt respectate toate cerințele privind anonimatul, protecția datelor personale și filiația stabilită legal pentru copiii rezultați din fertilizare asistată, inclusiv pentru cazuri cu donatori de spermă/ovocite. Transferul de embrioni congelați sau ovocite congelate este reglementat prin norme detaliate privind păstrarea și utilizarea materialului biologic pentru perioade extinse.

Statistici și studii de caz privind utilizarea ICSI în România

În România, numărul procedurilor de ICSI și FIV a crescut constant în ultimul deceniu, pe fondul recunoașterii infertilității ca problemă socială și a dezvoltării infrastructurii medicale de reproducere asistată. Statistici recente publicate de Institutul Național de Statistică și raportate de centrele acreditate de fertilizare arată că anual se efectuează peste 2.000 de cicluri ICSI în centrele cu acoperire regională (București, Mureș, Timișoara, Cluj, Iași etc.), cu tendință crescătoare.

Ratele de succes raportate se situează între 28-37% pentru nașterea la termen per ciclu complet, valoare comparabilă cu media europeană. Un exemplu relevant este programul de fertilizare finanțat parțial de stat (program FIV derulat de Ministerul Sănătății și primăriile locale), prin care sute de cupluri beneficiază anual de ICSI gratuit sau subvenționat, cu implicarea strictă a standardelor profesionale și monitorizare la nivel național.

Cazuri prezentate de medici specialiști indică faptul că ICSI este uneori singura cale de a obține o sarcină la cupluri cu azoospermie tratată chirurgical sau cu ovocite de calitate suboptimă, dar și că rezultatele per ansamblu sunt foarte bune dacă pacientele au sub 40 de ani și nu există alte comorbidități severe.

Injectarea intracitoplasmatică a spermatozoidului (ICSI) reprezintă una dintre cele mai avansate și eficiente soluții pentru tratarea infertilității, în special pe filieră masculină, dar și în multiplele situații complexe din practica clinică modernă. Tehnica oferă speranță și rezultate concrete pentru mii de cupluri din România și din lume, cu rate de succes comparabile sau chiar superioare fertilizării in vitro clasice atunci când indicația este corect stabilită.

Totodată, ICSI nu este lipsită de riscuri sau limitări, motiv pentru care decizia utilizării sale trebuie luată pe baza unei evaluări medicale complete și personalizate, incluzând informarea corectă a pacienților, alegerea laboratorului acreditat și colaborarea strânsă cu o echipă multidisciplinară specializată.

În concluzie, rolul pacientului și al specialistului este unul partenerial: informarea, asumarea deciziilor în cunoștință de cauză și monitorizarea atentă a pașilor procedurii ICSI asigură premisele pentru rezultate optime și pentru experința medicală cea mai apropiată de firesc. Drept urmare, ICSI va rămâne o tehnică pilon în arsenalul medicinei reproductive, reflectând dorința fundamentală de a aduce pe lume o nouă viață, indiferent de dificultățile biologice întâmpinate

References 

 

  1. Icsi dictionar medical – webclinic.ro. https://www.webclinic.ro/dictionar-definitie/icsi/86122
  2. ovocit – definiție și paradigmă . https://dexonline.ro/definitie/ovocit
  3. Ce este și când se recomandă injecția intracitoplasmatică (ICSI). https://totuldespremame.ro/preconceptia/ce-este-si-cand-se-recomanda-injectia-intracitoplasmatica-icsi
  4. FIV și ICSI: cele mai populare tehnologii de reproducere asistată care …. https://clicksanatate.ro/sanatate/fiv-si-icsi-cele-mai-populare-tehnologii-de-2456088.html
  5. Diferența dintre FIV și ICSI / Medicament . https://ro.differkinome.com/articles/medicine/difference-between-ivf-and-icsi.html
  6. Protocoale de stimulare in vederea FIV (I) – Dr. Alina Bolintineanu. https://alinabolintineanu.ro/protocoale-de-stimulare-in-vederea-fiv-i-protocol-ideal/
  7. ICSI and Overcoming Male Factor Infertility – LIFESPAN BIRTH. https://lifespanbirth.com/icsi-and-overcoming-male-factor-infertility/
  8. cd217_03;1 – cdep.ro. https://www.cdep.ro/proiecte/2003/200/10/7/cd217_03-2.pdf
  9. Art. 447 Noul cod civil Reguli aplicabile Reproducerea umană … – LegeAZ. https://legeaz.net/noul-cod-civil/art-447-reguli-aplicabile-reproducerea-umana-asistata-medical-cu-tert-donator-filiatia
  10. NORMA (A) 23/02/2015 – Portal Legislativ – XAMPP. https://legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocumentAfis/223977
  11. anuarul statistic al romaniei . https://insse.ro/cms/ro/tags/anuarul-statistic-al-romaniei
Was this article helpful?
Yes0No0

You may also like

1 comment

Ce Este Perineul? Tot Ce Trebuie Să Știi Despre Această Zonă Importanta - HEALTHWISE octombrie 3, 2025 - 5:04 pm

[…] September 25, 2025 […]

Reply

Leave a Comment

-
00:00
00:00
Update Required Flash plugin
-
00:00
00:00