Vitamina B1, tiamina: povestea beri-beri și a deficitului care se ascunde și astăzi sub alte diagnostice

Tiamina, vitamina B1, este prima vitamină descoperită și una dintre cele mai importante pentru sistemul nervos și pentru inimă: forma ei activă este indispensabilă enzimelor care transformă glucoza în energie. Lipsa ei produce beri-beri, boala care, la sfârșitul secolului al XIX-lea, decima marinari, soldați și deținuți din Asia hrăniți aproape exclusiv cu orez alb, și encefalopatia Wernicke, o urgență neurologică. Povestea descoperirii ei, de la marina japoneză la găinile unui spital militar din Java și la Premiul Nobel din 1929, a pus bazele întregii științe a vitaminelor. Astăzi, deficitul de tiamină este rar în populația generală, dar nu a dispărut: apare la persoanele cu consum cronic de alcool, după chirurgia bariatrică, în vărsăturile prelungite, inclusiv din sarcină, la pacienții malnutriți sau în terapie intensivă — și este frecvent nediagnosticat.

Poveștile laureaților Premiului Nobel pentru descoperiri legate de vitamine sunt tratate pe larg într-un articol separat pe Healthwise; aici accentul cade pe drumul tiaminei și pe ce înseamnă ea pentru sănătatea de azi.

Vitamina B1, în șase idei

1. Tiamina este necesară enzimelor care transformă glucoza în energie, mai ales în creier și în inimă.
2. Deficitul produce beri-beri, cu afectare nervoasă sau cardiacă, și encefalopatia Wernicke.
3. Descoperirea ei, între 1884 și 1936, a pus bazele științei vitaminelor.
4. Astăzi, deficitul apare mai ales la consumul cronic de alcool, după chirurgia bariatrică și în vărsăturile prelungite.
5. La persoanele cu risc, tiamina se administrează înaintea glucozei, pentru a nu declanșa o encefalopatie.
6. Studiile nu susțin suplimentarea pentru energie, sport sau memorie la persoanele fără deficit.

Beri-beri — boala orezului alb

Beri-beri era endemică, la sfârșitul secolului al XIX-lea, în Asia de Sud-Est și de Est, la populațiile hrănite aproape exclusiv cu orez alb. Boala era cunoscută de secole — descrieri ale ei apar în textele medicale chineze și japoneze —, dar s-a răspândit masiv odată cu morile de orez cu abur, care îndepărtau complet tărâțele și germenele bobului, tocmai părțile bogate în tiamină. Orezul alb, lucios, era considerat un aliment superior, al celor bogați; răspândirea lui a transformat o boală sporadică într-o epidemie a armatelor, a marinelor și a închisorilor. Numele bolii este explicat, de obicei, printr-un cuvânt din limba sinhaleză, dublat, care înseamnă slăbiciune extremă — „nu pot, nu pot”.

Una dintre cele mai interesante observații ale epocii privește o tehnică tradițională din India și Bengal. Acolo, orezul era adesea înmuiat în apă și aburit în coajă, înainte de decorticare — procedeu numit astăzi parboiling. Tratamentul acesta face ca o parte din tiamina și din mineralele din coajă să migreze în interiorul bobului, astfel încât orezul rămâne mai bogat în vitamină chiar și după îndepărtarea tărâțelor. Populațiile care consumau orez parboiled erau mult mai puțin afectate de beri-beri decât cele care mâncau orez alb obișnuit, fără ca cineva să cunoască explicația. Orezul parboiled se găsește și astăzi în magazine, adesea sub numele de orez „pre-fiert” sau „parboiled”.

Boala are mai multe forme. Beri-beri „uscată” afectează nervii: amorțeli și furnicături în picioare, slăbiciune și topire musculară, tulburări de mers. Beri-beri „umedă” afectează inima: edeme, respirație dificilă, bătăi rapide ale inimii și, în forma acută, insuficiență cardiacă care poate duce la deces în câteva zile. Beri-beri infantilă apare la sugarii alăptați de mame cu deficit, cu iritabilitate, vărsături, plâns stins, fără voce, și insuficiență cardiacă. Iar encefalopatia Wernicke, discutată mai jos, afectează creierul.

beri-beri nu este doar o boală a trecutului — focarele continuă să apară

Beri-beri este rară în țările cu alimentație variată, dar în ultimele decenii au fost raportate focare în închisori, în tabere de refugiați dependente de rații monotone, pe navele de pescuit aflate luni întregi pe mare și în comunități din Asia hrănite aproape exclusiv cu orez alb. În unele regiuni din sud-estul Asiei, beri-beri infantilă, la sugarii alăptați de mame cu aport scăzut de tiamină, a rămas o cauză importantă și adesea nerecunoscută de deces în primul an de viață. Forma cardiacă fulminantă, numită beri-beri de tip Shoshin, poate duce la deces în câteva ore sau zile, dar răspunde spectaculos la tiamina administrată intravenos. Tratamentul este ieftin și rapid; problema rămâne, peste tot, recunoașterea bolii la timp.

Takaki și marina japoneză

Primul succes împotriva beri-beri nu a venit din Java, ci din Japonia. În anii 1880, beri-beri afecta până la o treime dintre marinarii marinei imperiale japoneze. Medicul naval Takaki Kanehiro, format în Anglia, a observat că boala era rară la ofițeri, care mâncau mai variat, și frecventă la marinari, hrăniți aproape doar cu orez alb. În 1884, a organizat un experiment la scară naturală: nava Tsukuba a refăcut traseul unei nave pe care, cu un an înainte, beri-beri afectase aproape jumătate din echipaj, dar cu o rație modificată — mai puțin orez, mai multă orz, carne, pește, lapte și legume. Au existat doar câteva cazuri, la marinari care refuzaseră noua hrană. Marina a adoptat rația, iar beri-beri a aproape dispărut.

Takaki credea că problema este lipsa proteinelor, iar explicația corectă avea să vină mai târziu. Armata japoneză, condusă medical de adepții teoriei infecțioase — între care scriitorul și medicul Mori Ōgai —, a refuzat să schimbe rația, iar în războiul ruso-japonez din 1904–1905 peste două sute de mii de soldați japonezi s-au îmbolnăvit de beri-beri, iar zeci de mii dintre ei au murit. Este unul dintre cele mai dramatice exemple istorice ale costului unei teorii greșite.

Christiaan Eijkman și găinile din Java

Christiaan Eijkman, medic militar olandez, a lucrat o vreme la Berlin, în laboratorul lui Robert Koch, și a fost trimis în 1886 în Indiile Olandeze, pe insula Java, pentru a căuta microbul presupus a produce beri-beri. A observat, la laboratorul din Batavia, că găinile din curte dezvoltau o paralizie asemănătoare cu beri-beri umană. Boala apăruse după ce păsările fuseseră hrănite o vreme cu resturi de orez alb de la bucătăria spitalului militar și a dispărut când un nou administrator a oprit această practică, iar găinile au primit din nou orez nedecorticat. Eijkman a reprodus experimental observația și a arătat că adăugarea tărâțelor de orez previne și vindecă boala.

Observația a fost confirmată la oameni de medicul Adolphe Vorderman. Studiul lui, realizat în anii 1890 în peste o sută de închisori din Java, este unul dintre primele studii epidemiologice mari din istoria nutriției: în închisorile în care deținuții primeau orez alb, beri-beri era de câteva sute de ori mai frecventă decât în cele în care primeau orez nedecorticat sau parțial decorticat.

Eijkman a crezut, inițial, că orezul alb conține o toxină — explicația corectă a venit de la Grijns

Eijkman este prezentat adesea ca cel care a demonstrat că beri-beri este o boală de deficit. Istoria este mai nuanțată. Format în școala lui Koch, Eijkman a interpretat inițial rezultatele în termenii bolilor produse de agenți externi: credea că orezul alb conține o toxină sau favorizează o substanță dăunătoare, pe care coaja o neutralizează. Succesorul lui la laboratorul din Batavia, Gerrit Grijns, a formulat în 1901 interpretarea corectă: boala este produsă de lipsa unei substanțe esențiale, prezente în tărâțe, și nu de prezența unei toxine. Grijns nu a fost inclus în Premiul Nobel din 1929, iar Eijkman însuși a recunoscut ulterior că interpretarea lui fusese greșită. Povestea arată cât de greu era, într-o epocă dominată de descoperirea microbilor, să accepți că o boală poate fi produsă de lipsa a ceva.

Hopkins, Funk și primele încercări de izolare

Biochimistul britanic Frederick Gowland Hopkins a vorbit încă din 1906 despre „factori accesorii” ai alimentației, iar în experimentele publicate în 1912 a arătat că șobolanii hrăniți cu o dietă purificată nu cresc, dar își reiau creșterea dacă primesc zilnic câțiva mililitri de lapte. Conceptul lui a oferit cadrul general pentru toate vitaminele.

Tot în 1912, Casimir Funk a obținut din tărâțele de orez un concentrat activ împotriva beri-beri și a propus termenul „vitamine”, pentru că substanța părea să fie o amină. Substanța lui Funk nu era însă tiamina pură: analizele ulterioare au arătat că cristalele obținute de el conțineau, în mare parte, acid nicotinic — o altă vitamină, niacina, al cărei rol avea să fie descoperit abia în 1937.

Înaintea lui Funk, chimistul japonez Umetaro Suzuki extrăsese deja, în 1910, din tărâțele de orez, un preparat activ, numit acid aberic și apoi orizanină, dar lucrarea lui, publicată în japoneză, a rămas aproape necunoscută în Europa.

Izolarea, structura și sinteza

În 1926, chimiștii olandezi Barend Jansen și Willem Donath, lucrând tot la laboratorul din Batavia, au izolat în formă cristalină factorul antiberiberi din tărâțele de orez. Structura moleculei a fost stabilită de chimistul american Robert Williams, care a lucrat la ea mai bine de două decenii, iar în 1936 el a realizat sinteza ei și i-a dat numele de tiamină — de la atomul de sulf din moleculă, în grecește theion, și de la grupul aminic. Sinteza a permis producția industrială și, ulterior, fortificarea făinii și a orezului în numeroase țări.

Sinteza tiaminei a făcut posibilă una dintre primele măsuri de fortificare alimentară la scară națională. În 1941, în plin război, Statele Unite au introdus îmbogățirea făinii albe cu tiamină, riboflavină, niacină și fier, iar Marea Britanie a adoptat măsuri asemănătoare în aceeași perioadă. Formele ușoare de deficit de tiamină și pelagra au scăzut vizibil în anii următori. Măsura a devenit un model pentru fortificarea alimentelor în numeroase țări, iar mențiunea „făină îmbogățită” de pe unele ambalaje de azi vine din această istorie.

Premiul Nobel pentru fiziologie sau medicină din 1929, acordat lui Eijkman „pentru descoperirea vitaminei antinevritice” și lui Hopkins „pentru descoperirea vitaminelor care stimulează creșterea”, este discutat pe larg, împreună cu controversele lui, în articolul Healthwise dedicat Premiilor Nobel pentru vitamine.

Ce face tiamina în organism

În organism, tiamina este transformată în forma ei activă, tiamin-pirofosfatul, care funcționează ca un cofactor pentru câteva enzime esențiale ale metabolismului glucozei: complexul piruvat-dehidrogenază, care permite intrarea produșilor glucozei în ciclul Krebs, principala cale de producere a energiei celulare; complexul alfa-cetoglutarat-dehidrogenază, din același ciclu; și transcetolaza, din calea pentozo-fosfaților.

Creierul și inima, care consumă multă energie și depind în mare măsură de glucoză, sunt primele afectate de lipsa ei. Rolul antioxidant al tiaminei este indirect: ea nu stimulează enzima glutation-peroxidază, ci, prin transcetolază, contribuie la producerea unei molecule, NADPH, necesare pentru regenerarea glutationului, unul dintre principalii antioxidanți ai celulei. Organismul stochează cantități mici de tiamină — de ordinul a câteva zeci de miligrame —, astfel încât rezervele se pot epuiza în câteva săptămâni de aport insuficient.

Encefalopatia Wernicke — urgența neurologică

Sindromul Wernicke-Korsakoff este forma cerebrală a deficitului, cu confuzie, tulburări de echilibru, tulburări ale mișcărilor ochilor, pierderi de memorie și confabulații. Distincția dintre cele două componente contează. Encefalopatia Wernicke este faza acută, reversibilă dacă este tratată rapid; sindromul Korsakoff este faza cronică, cu pierderi de memorie adesea permanente, la care se ajunge atunci când faza acută nu este recunoscută și tratată la timp.

encefalopatia Wernicke este frecvent nediagnosticată — și nu apare doar la consumul de alcool

Manualele descriu encefalopatia Wernicke prin trei semne: confuzie, tulburări de mers și de echilibru și tulburări ale mișcărilor ochilor. Studiile pe autopsii au arătat însă că toate trei sunt prezente la o minoritate a pacienților, iar o mare parte dintre cazuri nu sunt recunoscute în timpul vieții; boala poate lua forma unei simple confuzii, a unei somnolențe sau a unei agitații inexplicabile. Deși este asociată mai ales cu consumul cronic de alcool, ea apare și în vărsăturile severe și prelungite din sarcină, după chirurgia bariatrică, în cancer, în anorexia nervoasă, în dializă, în postul prelungit și la pacienții hrăniți intravenos fără suplimentare. Consecința practică este una simplă: la o persoană din aceste categorii, o confuzie nouă sau o tulburare de mers apărută recent cere tratament rapid cu tiamină, administrat de medic în doze mari, pe cale intravenoasă — chiar înaintea confirmării diagnosticului, pentru că tratamentul este sigur, iar întârzierea poate lăsa leziuni permanente.

Există analize care măsoară tiamina sau forma ei activă în sânge, dar ele au limite importante. Rezultatul poate apărea normal dacă persoana a primit recent tiamină, dintr-un supliment sau dintr-o perfuzie, deși rezervele din țesuturi sunt încă scăzute, iar în multe laboratoare rezultatul vine după câteva zile. De aceea, în situațiile de urgență, medicii recoltează, dacă este posibil, o probă înaintea primei doze, dar nu așteaptă rezultatul pentru a începe tratamentul: riscul unui tratament inutil este practic nul, în timp ce riscul unei întârzieri poate fi o leziune neurologică permanentă.

la persoanele cu risc, tiamina se administrează înaintea glucozei

Una dintre cele mai importante reguli ale medicinei de urgență este legată direct de rolul tiaminei în metabolismul glucozei. La o persoană cu rezerve reduse de tiamină — un pacient cu consum cronic de alcool, malnutrit sau după vărsături prelungite —, administrarea unei perfuzii cu glucoză crește brusc nevoia de tiamină a celulelor, iar puținul care a mai rămas se consumă rapid. Rezultatul poate fi declanșarea sau agravarea unei encefalopatii Wernicke chiar în spital. De aceea, la pacienții cu risc, tiamina se administrează înaintea glucozei sau odată cu ea. Același mecanism explică sindromul de realimentare: reluarea bruscă a alimentației după o perioadă lungă de înfometare poate precipita deficite grave de tiamină, fosfor, potasiu și magneziu, motiv pentru care realimentarea se face gradat, sub supraveghere, și cu suplimentare de tiamină.

Cine are, astăzi, risc de deficit

Riscul cel mai mare îl au persoanele cu consum cronic de alcool, la care alcoolul reduce absorbția tiaminei, iar alimentația este adesea săracă. Urmează pacienții după chirurgia bariatrică, în special în primele luni sau în prezența vărsăturilor; femeile cu vărsături severe în sarcină; persoanele cu boli digestive care afectează absorbția; pacienții în dializă, la care tiamina se pierde prin filtrare; persoanele malnutrite, inclusiv vârstnicii care trăiesc singuri și mănâncă monoton; persoanele cu anorexie nervoasă; și pacienții cu insuficiență cardiacă tratați cronic cu diuretice, care cresc pierderea de tiamină prin urină.

Un factor mai puțin cunoscut privește anumite alimente. Peștele crud de apă dulce, unele fructe de mare crude și unele ferigi conțin tiaminaze, enzime care distrug tiamina, iar cantitățile mari de ceai sau de cafea și sulfiții folosiți drept conservanți pot reduce, la rândul lor, cantitatea de tiamină disponibilă. Pentru o persoană cu alimentație variată, efectul este neglijabil; pentru una cu alimentație monotonă și aport scăzut, poate conta.

Același mecanism privește și animalele de companie. Pisicile au un necesar mare de tiamină și sunt deosebit de sensibile la deficitul ei, iar o alimentație bazată în mare parte pe pește crud, care conține tiaminaze, sau pe hrană conservată cu sulfiți poate produce, în câteva săptămâni, tulburări neurologice: dezechilibru, aplecarea capului, convulsii. Hrana comercială completă conține tiamină adăugată, iar peștele oferit ocazional se dă, de preferință, gătit.

Ce arată, de fapt, studiile moderne

Suplimentele de tiamină sunt promovate frecvent pentru neuropatia diabetică, pentru inimă, pentru memorie și pentru performanța sportivă, uneori cu cifre spectaculoase.

suplimentele de tiamină nu au efectele spectaculoase care li se atribuie — datele reale sunt modeste

Cifrele care circulă — ameliorarea neuropatiei la trei sferturi dintre pacienți, creșteri mari ale forței inimii, încetinirea declinului cognitiv sau a oboselii la sportivi — nu corespund studiilor publicate. Pentru neuropatia diabetică, cele mai bune studii au folosit benfotiamina, o formă a tiaminei cu absorbție mai bună: un studiu randomizat din 2008 a găsit o ameliorare mică a simptomelor după șase săptămâni, iar alte studii nu au confirmat un efect clar asupra funcției nervoase. Pentru insuficiența cardiacă, o analiză din 2013 a studiilor, în mare parte mici, a sugerat o creștere modestă a fracției de ejecție la pacienții tratați cu diuretice, mai ales la cei cu deficit dovedit. Pentru declinul cognitiv, un studiu-pilot cu benfotiamină la pacienți cu boală Alzheimer incipientă nu a găsit o diferență semnificativă pe testul principal. Pentru performanța sportivă la persoanele fără deficit, nu există dovezi. Iar pentru sepsis, un studiu randomizat mare, publicat în 2021, nu a găsit un beneficiu al combinației de vitamina C, tiamină și hidrocortizon. Tiamina salvează vieți acolo unde lipsește; la persoanele fără deficit, suplimentarea nu a demonstrat efectele promise.

Necesarul și sursele alimentare

Necesarul zilnic este de aproximativ 1,1 miligrame pentru femei și 1,2 miligrame pentru bărbați, cu o ușoară creștere în sarcină și alăptare. Nevoia este legată de consumul de energie, în special de glucide, astfel încât o alimentație foarte bogată în zahăr și produse rafinate crește necesarul, în timp ce aduce puțină tiamină.

Procesarea și gătirea reduc conținutul de tiamină: vitamina este solubilă în apă și sensibilă la căldură, astfel încât o parte trece în apa de fierbere, iar încălzirea prelungită o distruge. Gătirea la abur, folosirea apei de fierbere în supe și sosuri și evitarea fierberii îndelungate limitează pierderile. O alimentație vegetariană sau vegană variată, cu cereale integrale, leguminoase și semințe, acoperă ușor necesarul de tiamină; riscul apare la alimentația monotonă, de orice tip.

Suplimentarea

Suplimentele orale sunt utile la persoanele cu risc — consum cronic de alcool, după chirurgia bariatrică, în malnutriție —, la recomandarea medicului. În situațiile acute — encefalopatia Wernicke, beri-beri cardiacă, sindromul de realimentare —, tiamina se administrează în spital, pe cale intravenoasă, în doze mari stabilite de medic, pentru că absorbția orală este limitată.

Tiamina orală este, în general, foarte sigură: excesul se elimină prin urină, iar nu a fost stabilită o doză maximă tolerabilă. Reacțiile alergice severe sunt rare și privesc administrarea injectabilă. Iar pentru cine se simte obosit, suplimentarea cu tiamină, fără un deficit dovedit sau un factor de risc, nu are o bază; oboseala persistentă are multe cauze, care merită căutate.

Un mit care circulă de zeci de ani recomandă vitamina B1 luată pe gură ca „repelent natural” împotriva țânțarilor, pe ideea că ar schimba mirosul pielii. Ideea a fost testată în studii controlate, în care persoane care primiseră tiamină sau placebo au fost expuse la țânțari: numărul de înțepături nu a diferit. Pentru protecția împotriva țânțarilor, mai ales în regiunile în care aceștia transmit boli, se folosesc repelentele cu substanțe testate, hainele cu mânecă lungă și plasele de protecție.

Complexele de vitamine B sunt vândute frecvent „pentru energie”. La o persoană fără deficit, ele nu aduc mai multă energie, pentru că vitaminele B nu sunt o sursă de energie, ci ajută organismul să o folosească pe cea din alimente. Oboseala persistentă are, în schimb, cauze care merită căutate: anemia, bolile tiroidei, diabetul, somnul insuficient sau tulburat, depresia, unele medicamente și, desigur, deficitele reale, care se confirmă prin analize. Rolul vitaminelor B în sistemul nervos este explicat într-un articol separat pe Healthwise.

Afirmații frecvente și ce susțin dovezile

2x GimnasticăAcvatică Premium

Un prim pas pentru un bebe mai puternic

De la 2 luni|Doar până pe 8 noiembrie|ABC Dorobanți

Sfaturi Healthwise

• Include regulat în alimentație cereale integrale, leguminoase, semințe și, dacă mănânci carne, carne de porc slabă.
• Folosește apa de fierbere a legumelor și a cerealelor în supe sau sosuri.
• Dacă ai un consum regulat de alcool, discută cu medicul despre suplimentarea cu tiamină.
• Dacă ai făcut o operație bariatrică, urmează schema de vitamine recomandată și nu o întrerupe.
• Dacă ai vărsături severe în sarcină, cere ajutor medical devreme.
• La o confuzie nouă sau o tulburare de mers la o persoană cu risc, mergi imediat la urgențe.
• Dacă îngrijești o persoană care a mâncat foarte puțin mult timp, realimentarea se face treptat, sub supraveghere.
• Nu lua tiamină „pentru energie” fără un motiv; caută cauza oboselii.
• Dacă iei diuretice pe termen lung, întreabă medicul dacă ai nevoie de verificarea tiaminei.
• Bucură-te de istoria tiaminei — de la marina japoneză la găinile din Java — ca de una dintre cele mai frumoase ale medicinei.

Concluzie Healthwise

Tiamina a fost prima vitamină descoperită, iar povestea ei conține toate lecțiile acestei științe: observația atentă a lui Takaki în marina japoneză, experimentul accidental al lui Eijkman cu găinile din Java, interpretarea corectă a lui Grijns, conceptul lui Hopkins, cuvântul lui Funk, cristalele lui Jansen și Donath și sinteza lui Williams — un efort colectiv, nu opera unui singur om.

Astăzi, beri-beri este rară, dar deficitul de tiamină nu a dispărut: se ascunde sub diagnostice de confuzie, de insuficiență cardiacă sau de neuropatie, la persoanele cu consum de alcool, după chirurgia bariatrică, în vărsăturile prelungite sau în malnutriție. Pentru ele, tiamina administrată la timp, înaintea glucozei, poate preveni leziuni permanente.

Pentru toți ceilalți, mesajul este simplu: o alimentație variată, cu cereale integrale, leguminoase și semințe, acoperă ușor necesarul, iar promisiunile suplimentelor de tiamină pentru energie, sport sau memorie nu au fost confirmate.

Referințe științifice

Carpenter KJ. Beriberi, White Rice, and Vitamin B: A Disease, a Cause, and a Cure. Berkeley: University of California Press; 2000.

Susține istoria beri-beri, a experimentului lui Takaki, a cercetărilor lui Eijkman, Vorderman și Grijns și a izolării tiaminei.

Takaki K. The preservation of health amongst the personnel of the Japanese navy and army. Lancet. 1906;167(4319):1369-1374.

Sursa descrierii măsurilor de prevenire a beri-beri în marina japoneză.

Eijkman C. Eine Beri Beri-ähnliche Krankheit der Hühner. Virchows Arch Pathol Anat Physiol Klin Med. 1897;148:523-532.

Sursa descrierii bolii asemănătoare beri-beri la găini și a rolului orezului alb.

Sechi G, Serra A. Wernicke’s encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007;6(5):442-455.

Susține afirmațiile privind diagnosticul adesea omis, situațiile de risc din afara consumului de alcool și tratamentul encefalopatiei Wernicke.

Stracke H, Gaus W, Achenbach U, Federlin K, Bretzel RG. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2008;116(10):600-605.

Susține datele privind efectul modest al benfotiaminei asupra simptomelor neuropatiei diabetice.

DiNicolantonio JJ, Niazi AK, Lavie CJ, O’Keefe JH, Ventura HO. Thiamine supplementation for the treatment of heart failure: a review of the literature. Congest Heart Fail. 2013;19(4):214-222.

Susține datele privind efectele tiaminei în insuficiența cardiacă și deficitul asociat diureticelor.

Sevransky JE, Rothman RE, Hager DN, Bernard GR, Brown SM, Buchman TG, et al. Effect of vitamin C, thiamine, and hydrocortisone on ventilator- and vasopressor-free days in patients with sepsis: the VICTAS randomized clinical trial. JAMA. 2021;325(8):742-750.

Susține afirmația privind absența beneficiului combinației de vitamina C, tiamină și hidrocortizon în sepsis.