Scala Glasgow: același total poate descrie pacienți neurologic diferiți

La pacientul cu alterarea stării de conștiență, întrebarea clinică nu este care este scorul, ci ce răspunsuri neurologice sunt încă prezente, care s-au pierdut și cum se modifică în timp. Scala Glasgow descrie separat deschiderea ochilor, răspunsul verbal și răspunsul motor, și a fost concepută pentru a standardiza comunicarea despre nivelul de conștiență la pacientul cu afectare cerebrală acută. Totalul sintetizează severitatea, dar două persoane cu același total pot avea combinații complet diferite ale celor trei componente și, implicit, situații clinice diferite. Din acest motiv, recomandarea actuală este documentarea răspunsurilor individuale și urmărirea lor serială, nu reducerea pacientului la o singură cifră.

Pe scurt

• Scala Glasgow răspunde la întrebarea cât de alterată este responsivitatea pacientului și cum evoluează ea în timp — nu la întrebarea de ce este alterată.
• Deschiderea ochilor oferă informație despre mecanismele de trezire și despre reactivitatea la stimul.
• Răspunsul verbal arată dacă limbajul și orientarea rămân organizate, dar devine netestabil la pacientul intubat sau cu afazie severă.
• Răspunsul motor este cel mai informativ în leziunile severe, pentru că diferențiază executarea comenzii, localizarea stimulului, retragerea și posturile patologice.
• Componentele trebuie raportate separat: același total poate proveni din combinații neurologice foarte diferite, cu semnificații clinice distincte.
• Pentru pacient și familie: scorul nu este un diagnostic și nu indică singur cauza — sedarea, intoxicațiile, hipoxia, hipoglicemia sau o leziune focală pot modifica răspunsurile.
• Tendința dintre două evaluări comparabile spune de obicei mai mult decât o determinare izolată, iar deteriorarea impune reevaluare urgentă.

De ce scala măsoară trei răspunsuri și nu conștiența direct

Conștiența nu este o variabilă simplă, precum temperatura sau concentrația unui electrolit. Presupune cel puțin două componente funcționale distincte: nivelul de trezire și conținutul răspunsului.

Un pacient poate avea ochii deschiși fără să fie orientat. Poate produce sunete fără să poată conversa. Poate să nu răspundă verbal din cauza intubației, dar să execute perfect o comandă motorie. Poate avea ochii închiși și totuși să localizeze stimulul. Niciuna dintre aceste situații nu încape într-o singură dimensiune.

De aceea, Teasdale și Jennett au construit în 1974 o scală multidimensională, în care trei tipuri de comportament sunt observate independent. Scopul inițial nu a fost obținerea unui număr, ci standardizarea descrierii clinice și facilitarea comunicării între echipe — iar această filosofie s-a păstrat. Înregistrarea modernă recomandă notarea componentelor individuale împreună cu descrierea răspunsului, totalul rămânând un rezumat secundar.

Este una dintre situațiile în care simplificarea pierde exact informația pe care instrumentul a fost creat să o conserve.

Notă Healthwise
Conținutul acestui articol are scop exclusiv educațional și informațional. Nu substituie consultul medical, diagnosticul sau recomandarea terapeutică personalizată. Dacă te confrunți cu simptome sau ai întrebări despre sănătatea ta, consultă un medic.

Calculatoare medicale

Cunoaște-ți corpul.
Cu instrumente construite pe dovezi.

Pentru tine: greutate, inimă, sarcină, somn. Pentru medici: scoruri clinice și formule de laborator. Fiecare rezultat vine cu mecanismul din spatele lui și se exportă în PDF.

147

calculatoare disponibile

Toate calculatoarele

IMC

Antropometrie

IMC — Indice de Masă Corporală

Calculează indicele de masă corporală și interpretează rezultatul în contextul riscului metabolic asociat fiecărei categorii.

Evaluare generală

WHR

Antropometrie

WHR — Raport Talie-Șold

Estimează distribuția grăsimii corporale și riscul cardiovascular și metabolic asociat obezității abdominale, diferențiat pe sex.

Risc metabolic

kcal

Nutriție

TDEE — Necesar Caloric Zilnic

Calculează totalul de calorii arse zilnic în funcție de metabolism bazal și nivelul de activitate fizică, cu ținte pentru menținere sau slăbit.

Echilibru energetic

MED

Nutriție

Scor Dietă Mediteraneană

Evaluează gradul de aderență la dieta mediteraneană — modelul alimentar cu cel mai solid suport în reducerea mortalității cardiovasculare.

Pattern alimentar

Pentru tine Inimă & colesterol Sarcină & femei Somn & stres Pentru specialiști Panouri clinice

Toate cele 147 calculatoare →

De ce fiecare componentă este acolo

Deschiderea ochilor — nivelul de trezire

Ochii deschiși spontan arată că mecanismele de arousal funcționează suficient pentru menținerea stării de veghe. Nu înseamnă că pacientul este orientat: poate avea ochii deschiși și să fie profund confuz sau incapabil de răspuns verbal adecvat. Componenta descrie nivelul de activare, nu conștiența în întregul ei.

Când ochii nu se deschid spontan, se încearcă obținerea unui răspuns printr-un stimul auditiv, apoi, dacă este necesar, printr-unul mai intens. Ordinea contează: scopul nu este producerea celui mai sever stimul posibil, ci identificarea celui mai bun răspuns obținut cu cea mai puțin invazivă stimulare necesară. Tehnica stimulării este ea însăși standardizată, tocmai pentru a evita metode care produc leziuni sau răspunsuri greu de interpretat.

Componenta are o limită proprie: edemul palpebral, traumatismele faciale sau alte obstacole pot face răspunsul imposibil de evaluat. În acest caz variabila se consemnează ca netestabilă.

absența unui răspuns observabil nu este identică cu absența funcției neurologice

Dacă ochii nu pot fi evaluați din cauza edemului sau a traumatismului local, componenta oculară este netestabilă. Atribuirea arbitrară a celei mai mici valori transformă o limitare a examinării într-o concluzie neurologică pe care nimeni nu a demonstrat-o. Diferența pare formală; consecința nu este.

Răspunsul verbal — conținutul, nu sunetul

Componenta verbală urmărește nivelul la care limbajul rămâne organizat și orientat. Producerea de sunete nu este suficientă; contează dacă pacientul poate comunica coerent și dacă știe cine este, unde se află și în ce context temporal. Un astfel de răspuns cere integrarea atenției, memoriei, limbajului, orientării spațio-temporale și funcției executive, motiv pentru care se degradează odată cu alterarea globală a funcției cerebrale.

Aici apare însă una dintre cele mai importante confuzii clinice: confuzia nu este afazie. Un pacient cu leziune focală în emisfera dominantă poate avea afazie severă și un răspuns verbal aparent foarte slab, deși nivelul general de conștiență este considerabil mai bun decât sugerează limbajul. Aceeași distorsiune o produc barierele lingvistice, hipoacuzia și alte probleme de comunicare. Scala descrie răspunsul observat; clinicianul stabilește dacă acesta este limitat de conștiență sau de altceva.

A doua eroare practică majoră privește pacientul intubat. El nu trebuie etichetat automat ca lipsit de răspuns verbal — poate fi complet lucid și incapabil doar să vorbească din cauza tubului endotraheal. Situația se consemnează ca netestabilă.

netestabil nu înseamnă zero funcție

Imposibilitatea examinării unei componente este o caracteristică a situației clinice, nu a creierului. Raportarea corectă păstrează această diferență și evită introducerea artificială a unui deficit care nu a fost demonstrat. Un total calculat dintr-o valoare inventată nu este mai informativ decât un rezultat incomplet — este doar mai precis numeric și mai puțin corect clinic.

Răspunsul motor — cea mai discriminatorie componentă

În leziunile severe, componenta motorie conține adesea cea mai mare parte a informației, pentru că acoperă o gamă largă de comportamente care reflectă niveluri diferite de integrare neurologică.

Executarea unei comenzi presupune ca pacientul să audă sau să înțeleagă instrucțiunea, să o proceseze, să inițieze răspunsul și să activeze traseele motorii corespunzătoare — un lanț care implică o conectivitate cerebrală extinsă. Localizarea stimulului este un răspuns orientat, în care pacientul încearcă să îndepărteze sursa; retragerea este mai simplă și mai puțin direcționată. Cele două nu sunt echivalente neurologic, iar diferențierea lor este una dintre competențele care fac examinarea dificilă. La capătul opus, posturile stereotipe de flexie anormală și extensie sugerează afectarea severă a sistemului nervos central și nu trebuie confundate cu o retragere voluntară.

Se notează cel mai bun răspuns observat. Regula asigură standardizarea, dar creează o capcană: dacă răspunsurile diferă între membre, asimetria dispare din scor. Un pacient care execută comanda cu un membru și nu mișcă deloc membrul contralateral poate avea o componentă motorie bună și, simultan, un deficit focal dramatic.

cel mai bun răspuns motor nu exclude un deficit neurologic focal

Scala folosește cel mai bun răspuns pentru a fi reproductibilă între examinatori, ceea ce înseamnă că hemiplegia, asimetria și celelalte semne focale trebuie documentate separat. Un rezultat motor favorabil nu demonstrează că toate căile motorii sunt intacte. Instrumentul descrie responsivitatea globală; nu înlocuiește examenul neurologic.

De ce totalul pierde informația

Totalul este eficient pentru comunicare rapidă, dar are o problemă aritmetică inevitabilă: combinații diferite ale componentelor produc același rezultat. O cifră izolată nu spune dacă pacientul este intubat, dacă ochii pot fi examinați, dacă deteriorarea este predominant motorie, dacă există afazie sau dacă pacientul localizează ori doar retrage.

Structura internă contează și prognostic. În traumatismele craniene severe, răspunsul motor poartă adesea o parte importantă din informația prognostică; în afectările mai ușoare, unde componenta motorie rămâne intactă la majoritatea pacienților, modificările oculare și verbale devin mai discriminatorii. Importanța relativă a componentelor depinde deci de severitate și de context — încă un motiv pentru care suma nu se citește fără ele.

suma păstrează severitatea globală, dar pierde anatomia scorului

Un total este util pentru clasificare și pentru transmiterea rapidă a informației, însă două totaluri identice nu sunt automat echivalente clinic. Componenta deteriorată spune mai mult despre starea actuală și despre direcția evoluției decât cifra globală. Forma clinic utilă a rezultatului nu este un număr, ci cele trei răspunsuri, fiecare cu descrierea lui.

De ce evaluarea serială contează mai mult decât prima determinare

Scala a fost concepută nu doar pentru evaluarea inițială, ci pentru urmărirea în timp. Documentarea serială permite observarea rapidă a ameliorării sau a deteriorării, iar o deteriorare impune reevaluare medicală urgentă și căutarea cauzelor potențial reversibile.

Un pacient poate avea la prezentare un anumit nivel de responsivitate și se poate deteriora ulterior prin hematom în expansiune, edem cerebral, hipoxie, hipercapnie, hipotensiune, convulsii, hipoglicemie sau efect medicamentos. O singură valoare nu surprinde direcția; două evaluări comparabile o fac.

Contează și care componentă se schimbă. O deteriorare motorie are altă semnificație decât o modificare izolată a răspunsului verbal — ghidul NICE pentru traumatismul cranian acordă explicit o pondere mai mare scăderii componentei motorii atunci când discută pragurile de alertă pentru reevaluare. Urmărirea serială trebuie deci să păstreze cele trei răspunsuri separat, nu doar suma lor.

Unde se află astăzi recomandarea

Principiul central al scalei s-a schimbat foarte puțin în peste cinci decenii, și tocmai aceasta este una dintre calitățile ei: e simplă, nu necesită aparatură, poate fi repetată și poate fi folosită în prespital, urgență, terapie intensivă, neurologie și neurochirurgie. Ce s-a rafinat este modul de utilizare.

Actualizarea practică publicată de Teasdale și colaboratorii pune accentul pe raportarea separată a componentelor, pe tehnica standardizată a stimulării, pe documentarea limitărilor examinării și pe monitorizarea serială. Este o deplasare de la „ce număr are pacientul” către „ce răspunsuri are pacientul și în ce condiții au fost obținute”.

Ghidul NICE pentru traumatismul cranian, în forma actuală, folosește scala pentru evaluarea precoce a severității, o integrează în deciziile privind imagistica și monitorizarea, tratează separat versiunea pediatrică pentru copilul preverbal și cere raportarea la nivelul cognitiv anterior la persoanele cu afectare cognitivă preexistentă.

Ulterior a fost dezvoltat GCS-P, care combină scala cu reactivitatea pupilară pentru a îmbunătăți informația prognostică în traumatismul cranian; dezvoltarea a folosit date din cohorte internaționale mari, iar reactivitatea pupilară a adăugat informație prognostică față de scală singură. GCS-P este o extensie, nu un înlocuitor al raportării pe componente, iar anizocoria și pupilele areactive rămân semne neurologice cu valoare proprie, nu o simplă corecție aritmetică.

Instrumentul este, prin urmare, familiar în întreaga lume. Ce nu a existat până acum este o formă în limba română care să separe explicit componentele, să includă opțiunea de netestabil și să distingă versiunea standard de cea pediatrică.

Ce se pierde când instrumentul este aplicat în afara contextului său

Aici nu există problema unităților de laborator. Echivalentul ei — la fel de consecvent generator de erori — este contextul examinării. Aceleași trei răspunsuri pot fi înregistrate impecabil și totuși să descrie altceva decât starea neurologică a pacientului.

Sedarea și blocada neuromusculară

În urgență și terapie intensivă, benzodiazepinele, opioidele, propofolul, agenții anestezici și blocantele neuromusculare reduc responsivitatea fără ca modificarea să reflecte progresia leziunii. Un pacient paralizat farmacologic nu poate produce un răspuns motor interpretabil; unul profund sedat nu poate fi evaluat ca și cum nu ar fi. Momentul examinării față de administrarea medicamentelor trebuie documentat odată cu rezultatul.

un scor mic produs farmacologic nu este o deteriorare neurologică

Scala descrie răspunsul observabil în momentul examinării. Sedarea, anestezia și blocada neuromusculară pot limita sau elimina răspunsurile fără nicio legătură cu evoluția bolii neurologice. Fără contextul farmacologic, aceeași cifră poate fi citită ca alarmă sau ca stare așteptată — iar diferența dintre cele două lecturi nu se află nicăieri în scor.

Cauzele metabolice și toxice

Alcoolul, opioidele, sedativele și alte substanțe pot reduce profund responsivitatea fără leziune structurală cerebrală. La fel hipoglicemia, encefalopatia hepatică, uremia și hipercapnia. Aceasta nu face scala inutilă — dimpotrivă, rămâne excelentă pentru monitorizarea evoluției — dar semnificația prognostică a aceluiași profil nu este identică cu cea din traumatismul cranian sever.

Un rezultat alterat trebuie să declanșeze întrebarea etiologică, nu să o înlocuiască. Evaluarea cauzelor metabolice sau toxice se sprijină pe alte instrumente: gapul anionic pentru acidozele metabolice și osmolalitatea calculată pentru suspiciunea de intoxicație cu alcooli toxici, alături de glicemie, gaze sanguine și toxicologie. Perfuzia cerebrală merită și ea verificată separat, prin presiunea arterială medie, pentru că hipotensiunea este o cauză reversibilă de deteriorare.

Traumatismul cranian: ce nu poate exclude scala

Un pacient poate avea responsivitate relativ păstrată și, simultan, hematom epidural, hemoragie subarahnoidiană, contuzie focală sau fractură craniană. Mecanismul traumatismului, simptomele, semnele focale și evoluția rămân esențiale.

un rezultat favorabil nu exclude leziunea intracraniană

Scala descrie nivelul de responsivitate în momentul evaluării; nu este o metodă imagistică și nu poate exclude singură o leziune structurală. Deciziile privind imagistica folosesc rezultatul împreună cu mecanismul traumatismului și cu ceilalți factori clinici. Un pacient care vorbește coerent poate avea o leziune care se va manifesta peste ore.

Copilul mic

Scala standard presupune comportamente pe care un sugar nu le poate produce normal: orientarea în sensul folosit la adult sau executarea unei comenzi verbale complexe. Absența lor nu este deficit neurologic, ci normalitate pentru vârstă. Versiunea standard poate fi folosită fără modificări de la aproximativ cinci ani; sub această vârstă, răspunsurile trebuie adaptate dezvoltării — plâns, vocalizare, consolabilitate, interacțiune potrivită vârstei, comportament motor spontan. Nu este o variantă simplificată, ci traducerea aceluiași concept în etapele dezvoltării neurologice.

Când rezultatul intră în alte scoruri

Scala este componentă în instrumente prognostice mai largi: în ICH Score pentru hemoragia intracerebrală și în componenta neurologică a scorului SOFA, unde reprezintă disfuncția de organ în sepsis — context în care rezultatul se citește alături de qSOFA. Aici limitarea se propagă: dacă valoarea este artificial redusă de sedare sau intubație, eroarea intră în scorul derivat și devine invizibilă acolo.

O confuzie separată merită numită: scala nu este NIHSS. Prima descrie nivelul general de responsivitate, a doua severitatea deficitului focal în accidentul vascular — limbaj, câmp vizual, forță, sensibilitate, neglijență. Un pacient cu AVC poate fi complet treaz și orientat, cu hemiplegie și afazie importante: rezultatul la una poate fi aproape normal în timp ce la cealaltă este sever modificat.

Când se folosește Scala Glasgow și când nu

Scala este utilă la pacientul cu alterarea conștienței, indiferent de cauză: traumatism cranian, hemoragie cerebrală, accident vascular, intoxicație, encefalopatie metabolică, stare postictală, sepsis, hipoxie sau monitorizare neurologică postoperatorie. Poate fi aplicată la evaluarea inițială și repetată ori de câte ori este nevoie.

Nu trebuie folosită pentru a stabili cauza, pentru a exclude o leziune intracraniană, pentru a substitui examenul neurologic focal sau pentru a decide singură intensitatea tratamentului. Și nu trebuie interpretată fără să se știe dacă pacientul este sedat, intubat, curarizat, afazic, hipoacuzic, sub influența alcoolului sau a drogurilor, hipoglicemic, cu traumatisme faciale sau cu o barieră de limbă. Un rezultat fără context este un număr precis despre o examinare pe care nimeni nu o poate reconstitui.

Ce urmează după deteriorare

În fiecare dintre aceste situații, reevaluarea acoperă calea aeriană, oxigenarea, ventilația, glicemia, tensiunea arterială, pupilele, examenul neurologic focal, medicația administrată, toxicologia, imagistica cerebrală și analizele metabolice.

De ce un rezultat sever nu justifică un tratament mai puțin intens

Scala are valoare prognostică în anumite populații, dar prognosticul nu este o destinație terapeutică. Un pacient cu responsivitate profund alterată poate avea o cauză complet reversibilă — hipoglicemie, intoxicație, hipercapnie, stare postictală, hematom evacuabil, hidrocefalie, efect medicamentos.

un scor de prognostic nu este un argument pentru a trata mai puțin

Rezultatul descrie nivelul de responsivitate la un moment dat, nu reversibilitatea cauzei și nici prognosticul individual. Un rezultat sever trebuie să declanșeze evaluare și stabilizare, nu concluzia că intervenția ar fi inutilă. Deciziile privind intensitatea tratamentului se iau pe baza întregului tablou clinic, niciodată pe o singură cifră.

De ce interpretarea este rezervată specialiștilor

Adunarea componentelor nu este dificilă; examinarea este. Trebuie diferențiate localizarea de retragere, flexia normală de cea anormală, confuzia de afazie și absența răspunsului de imposibilitatea testării. Un stimul aplicat neuniform produce răspunsuri greu de interpretat, iar sedarea modifică toate componentele simultan.

La aceasta se adaugă consecința. Rezultatul influențează decizia de imagistică, nivelul de monitorizare, indicația de protecție a căii aeriene, triajul, transferul și scorurile prognostice în care intră ca variabilă. Utilitatea unui calculator este aici standardizarea înregistrării — nu substituirea examinării neurologice.

Ce aduce scala peste impresia clinică

Un clinician poate spune că pacientul pare mai somnolent. Scala transformă observația într-un limbaj standardizat: aduce reproductibilitate, pentru că fiecare componentă are răspunsuri definite; comunicare, pentru că echipa de prespital poate transmite un profil neurologic către urgență; monitorizare, pentru că răspunsurile pot fi comparate serial; documentabilitate, pentru că deteriorarea unei componente rămâne vizibilă chiar dacă totalul se modifică puțin; și interoperabilitate, pentru că rezultatul intră ca variabilă în alte instrumente.

Reversul este că scala spune ce, nu de ce. Arată că pacientul localizează; clinicianul trebuie să afle de ce nu execută comenzi. Arată că verbalul este netestabil; clinicianul știe că este intubat. Instrumentul structurează observația, dar nu o interpretează în locul examinatorului — și nu vede nimic din ce se întâmplă între două evaluări.

Sfaturi Healthwise

Raportează întotdeauna cele trei componente separat, nu doar totalul. Forma cu răspunsul ocular, verbal și motor păstrează informația pe care suma o pierde.

Consemnează cel mai bun răspuns observat, dar documentează separat asimetriile și deficitele focale. Un rezultat motor bun poate coexista cu o hemiplegie.

Dacă o componentă nu poate fi testată, notează că este netestabilă și precizează motivul. Nu atribui valoarea minimă pacientului intubat, curarizat sau cu edem facial.

Verifică sedarea, opioidele, alcoolul, drogurile și blocantele neuromusculare înainte de interpretare și consemnează momentul examinării față de administrare.

Urmărește evoluția serială și acordă atenție specială componentei care se modifică. Deteriorarea motorie este semnalul cu cea mai mare greutate.

La pacientul cu afectare cognitivă preexistentă, reperul de comparație este nivelul lui anterior, nu normalitatea.

Folosește versiunea pediatrică la copilul mic. Absența răspunsurilor pe care vârsta nu le permite nu este deficit neurologic.

Nu confunda rezultatul cu severitatea unui deficit focal: pentru accidentul vascular, întrebarea despre limbaj, câmp vizual, forță și neglijență are instrument propriu.

Ai grijă când rezultatul intră într-un scor derivat. O valoare redusă de sedare sau intubație propagă eroarea mai departe, unde nu mai poate fi identificată.

Nu folosi scala singură pentru a exclude o leziune intracraniană sau pentru a decide intensitatea tratamentului.

Concluzie Healthwise

Scala Glasgow răspunde unei întrebări aparent simple — cât de alterată este starea de conștiență? — prin trei observații care descriu funcții neurologice diferite: deschiderea ochilor reflectă nivelul de trezire, răspunsul verbal arată integrarea limbajului și a orientării, iar răspunsul motor descrie capacitatea de a executa comenzi sau de a răspunde organizat la stimul. Forța instrumentului nu stă în total, ci în faptul că aceste componente pot fi observate și urmărite separat. De aceea două totaluri identice nu sunt automat echivalente clinic, o componentă netestabilă nu trebuie inventată, iar evoluția serială valorează adesea mai mult decât o determinare izolată. După peste cinci decenii, scala rămâne relevantă nu pentru că reduce conștiența la o cifră, ci pentru că oferă un limbaj comun pentru a descrie schimbarea neurologică.

Referințe științifice

1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81–84. doi:10.1016/S0140-6736(74)91639-0.

Lucrarea originală; sursa pentru observarea independentă a celor trei răspunsuri și pentru scopul declarat de standardizare a descrierii clinice.

2. Teasdale G, Allan D, Brennan P, McElhinney E, Mackinnon L. Forty years on: updating the Glasgow Coma Scale. Nursing Times. 2014;110(42):12–16.

Actualizarea practică a modului de aplicare; susține afirmațiile privind raportarea pe componente, tehnica standardizată a stimulării, documentarea limitărilor și monitorizarea serială.

3. Brennan PM, Murray GD, Teasdale GM. Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score. Journal of Neurosurgery. 2018;128(6):1612–1620. doi:10.3171/2017.12.JNS172780.

Studiul care a integrat reactivitatea pupilară cu scala și a demonstrat informația prognostică suplimentară în traumatismul cranian.

4. National Institute for Health and Care Excellence. Head injury: assessment and early management. NICE guideline NG232. 2023.

Ghidul actual; susține afirmațiile privind utilizarea scalei în evaluarea precoce, ponderea mai mare acordată deteriorării componentei motorii, versiunea pediatrică pentru copilul preverbal și raportarea la nivelul cognitiv anterior.

5. Simpson D, Reilly P. Pediatric coma scale. Lancet. 1982;2(8295):450. doi:10.1016/S0140-6736(82)90463-0.

Lucrare de referință pentru adaptarea răspunsurilor la copilul mic, unde orientarea verbală și executarea comenzilor nu pot fi interpretate identic cu adultul.