Hipertensiune arterială: ghidul din 2024 a schimbat clasificarea și a coborât ținta de tratament

Ghidul european pentru managementul tensiunii arteriale, publicat în 2024, a înlocuit clasificarea în șapte categorii — folosită încă frecvent — cu una în trei: tensiune nonelevată, sub 120/70 mm Hg; tensiune elevată, între 120-139 și 70-89 mm Hg; și hipertensiune arterială, de la 140/90 mm Hg în sus. Definiția hipertensiunii a rămas neschimbată, dar categoriile intermediare care sunau liniștitor — „normală” și „normal înaltă” — au fost comasate într-una singură, numită deliberat „elevată”, pentru că riscul cardiovascular crește deja în acest interval. A doua schimbare majoră privește ținta: pentru majoritatea adulților aflați sub tratament, obiectivul recomandat este o tensiune sistolică între 120 și 129 mm Hg, dacă este tolerată.

A treia schimbare privește modul de a începe tratamentul: pentru majoritatea pacienților cu hipertensiune, ghidul recomandă de la început o combinație de două medicamente în doze mici, preferabil într-un singur comprimat, în locul creșterii progresive a unui singur medicament.

Hipertensiunea, în șase idei

1. Clasificarea are acum trei categorii: nonelevată, elevată și hipertensiune, de la 140/90 mm Hg.
2. Categoria „elevată” — între 120 și 139 — semnalează un risc care crește deja, nu o valoare liniștitoare.
3. Ținta pentru majoritatea pacienților tratați este o sistolică între 120 și 129 mm Hg, dacă e tolerată.
4. Tratamentul începe, de regulă, cu două medicamente în doze mici, într-un singur comprimat.
5. Diagnosticul nu se pune dintr-o singură măsurătoare și cere confirmare în afara cabinetului.
6. Hipertensiunea nu produce simptome specifice — de aceea se măsoară, nu se simte.

Noua clasificare și ce înseamnă practic

Reducerea de la șapte categorii la trei nu este o simplificare de formă. Ea reflectă o schimbare de logică: clasificarea nu mai descrie gradul bolii, ci servește la decizia terapeutică — cine are nevoie de tratament și când.

Pentru tensiunea nonelevată, sub 120/70, tratamentul medicamentos nu este recomandat. Pentru cea elevată, între 120-139 și 70-89, decizia se ia în funcție de riscul cardiovascular global și de evoluția valorilor — unii pacienți din această categorie beneficiază de tratament, alții nu. Pentru hipertensiune, de la 140/90, tratamentul este recomandat.

Gradele de severitate — ușoară, moderată, severă — rămân utile clinic, dar nu mai structurează decizia inițială în același mod.

„tensiune normal înaltă” era o etichetă liniștitoare pentru o valoare care nu este

Comitetul care a redactat ghidul a decis explicit să evite termeni precum „normal” pentru intervalul dintre 120 și 139, iar motivul este instructiv. Studiile randomizate au arătat că, la persoanele cu risc cardiovascular crescut, reducerea tensiunii din acest interval previne evenimente — deci valorile nu sunt neutre. Iar pentru un pacient care primea rezultatul „tensiune normal înaltă”, mesajul implicit era că nu are nimic de făcut. Noua denumire, „elevată”, transmite exact invers: este un interval în care merită evaluat riscul global și în care măsurile de stil de viață au sens, chiar dacă medicația nu este automat indicată. Schimbarea de etichetă este, în acest caz, o schimbare de conduită.

Cum se măsoară corect tensiunea

Aceasta este partea cu cea mai mare consecință practică: diagnosticul hipertensiunii depinde în întregime de cum se obține valoarea pe care se pune.

Condițiile recomandate: repaus de cel puțin cinci minute înainte, poziție șezândă, cu spatele sprijinit, picioarele pe podea, neîncrucișate, brațul sprijinit la nivelul inimii. Manșeta se aplică pe brațul dezgolit, nu peste haine, iar dimensiunea ei trebuie să corespundă circumferinței brațului. Fără vorbit în timpul măsurării. Fără cafea, fumat sau efort fizic în ultimele treizeci de minute. Vezica urinară goală.

o manșetă nepotrivită sau treizeci de secunde de grabă schimbă diagnosticul

Fiecare abatere de la aceste condiții are un efect cuantificat în literatură, iar ele se adună. O manșetă prea mică pentru circumferința brațului supraestimează valorile cu mai multe unități — o eroare frecventă la persoanele cu braț voluminos. Vorbitul în timpul măsurării, spatele nesprijinit, picioarele atârnând sau încrucișate, măsurarea peste haine, vezica plină, lipsa repausului prealabil: fiecare adaugă câteva milimetri de mercur. Însumate, pot muta o persoană dintr-o categorie în alta, cu consecințe asupra deciziei de a începe un tratament pe termen lung. Iar diagnosticul nu se pune dintr-o singură valoare: se confirmă prin măsurători repetate, la vizite diferite, și prin măsurare în afara cabinetului.

Hipertensiunea secundară — când merită căutată

Cauzele hipertensiunii secundare sunt cunoscute; informația utilă este când se investighează: căutarea sistematică la toți pacienții nu este justificată, iar omiterea ei la cei potriviți ratează o cauză tratabilă.

Situațiile care ridică suspiciunea sunt precise: debutul la vârste tinere, sub 40 de ani; hipertensiunea rezistentă, care nu se controlează cu trei medicamente în doze adecvate, dintre care un diuretic; agravarea bruscă a unor valori anterior controlate; hipertensiunea severă de la început; potasiul scăzut în sânge fără altă explicație; și prezența unor semne sugestive pentru o cauză anume.

hiperaldosteronismul primar este mult mai frecvent decât se credea

Cauza aceasta merită scoasă în evidență, pentru că a fost multă vreme considerată rară și se dovedește a fi una dintre cele mai frecvente forme de hipertensiune secundară. Se produce prin secreția excesivă de aldosteron de la nivelul glandelor suprarenale, iar consecința este retenția de sodiu și pierderea de potasiu — de unde și indiciul clasic al potasiului scăzut, prezent însă doar la o parte dintre pacienți. Importanța ei practică este dublă: are tratament specific, iar excesul de aldosteron produce leziuni cardiace și renale peste cele atribuibile tensiunii în sine. Testarea presupune dozarea unui raport hormonal, cu pregătire prealabilă privind medicația, și se face la indicația medicului.

la o tensiune care nu se controlează, lista de medicamente se verifică prima

Înainte de a adăuga o a treia sau a patra substanță antihipertensivă, merită verificat ce altceva ia pacientul, pentru că unele medicamente frecvent folosite cresc tensiunea. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt pe primul loc, prin retenție de sodiu și de apă, iar consumul lor este adesea cronic și nedeclarat, fiind percepute ca simple analgezice. Decongestionantele nazale cu acțiune vasoconstrictoare, inclusiv cele vândute fără rețetă, produc creșteri măsurabile. Se adaugă corticosteroizii, unele contraceptive hormonale, anumite antidepresive, ciclosporina și, dintre produsele fără rețetă, preparatele cu lemn-dulce. Concluzia practică: lista completă a ceea ce iei, inclusiv produsele cumpărate singur, merge la fiecare consultație — uneori acolo se află explicația.

Măsurarea în afara cabinetului

Hipertensiunea de halat alb și cea mascată se pot diagnostica doar prin măsurare în afara cabinetului.

Automonitorizarea la domiciliu presupune un aparat validat, cu manșetă de braț, folosit după un protocol: două măsurători dimineața și două seara, la câteva minute distanță, timp de câteva zile consecutive, cu notarea tuturor valorilor. Media acestora, nu valoarea cea mai mică sau cea mai mare, este cea care contează.

Monitorizarea ambulatorie pe douăzeci și patru de ore, cu un aparat purtat inclusiv în timpul somnului, oferă în plus informații despre valorile nocturne — absența scăderii fiziologice din timpul nopții este un factor de risc independent, invizibil la orice măsurare de zi.

Aparatele de încheietură sunt mai puțin fiabile decât cele de braț, iar cele fără validare clinică nu ar trebui folosite pentru decizii medicale, indiferent de preț sau de funcțiile suplimentare.

Validarea clinică înseamnă că aparatul a fost testat după un protocol standardizat, comparând valorile obținute cu măsurători de referință, la un număr stabilit de participanți. Nu este o certificare de conformitate electrică și nu se deduce din preț, din marcă sau din numărul de funcții. Există liste publice, actualizate, ale aparatelor validate, întreținute de societăți profesionale de specialitate, iar verificarea modelului înainte de cumpărare durează un minut. Aparatele neincluse în aceste liste pot da valori corecte — dar nimeni nu a verificat asta, iar decizia de a începe un tratament pe zeci de ani merită o măsurătoare verificabilă.

Simptomele — de ce lista din articol era înșelătoare

Cefaleea occipitală, dispneea, adinamia, vertijul, amorțeala și greața sunt enumerate frecvent ca simptome ale hipertensiunii, cu precizarea că au valoare doar asociate cu valori crescute. Problema este că simpla enumerare produce efectul invers: cititorul reține că hipertensiunea ar avea simptome.

hipertensiunea nu doare, iar aceasta este exact problema ei

Denumirea de „ucigaș tăcut” descrie o realitate cu consecințe practice. Marea majoritate a persoanelor cu hipertensiune nu resimt nimic, inclusiv la valori foarte mari, iar cele care resimt ceva au, de regulă, simptome nespecifice, care apar la fel de frecvent și la persoanele cu tensiune normală. Consecința este dublă. Prima: o persoană care se simte bine poate avea hipertensiune de ani de zile — singurul mod de a ști este măsurarea. A doua, mai puțin evidentă: un pacient care își începe tratamentul pornind de la ideea că boala are simptome va opri medicația atunci când se simte bine, adică exact când aceasta funcționează. Aderența scăzută la tratamentul antihipertensiv este, în bună parte, consecința acestei confuzii.

Ce faci când găsești o valoare mare acasă

Situația apare frecvent și produce reacții disproporționate în ambele sensuri. Distincția clinică este între urgența hipertensivă, în care valorile sunt foarte mari fără afectare acută de organ, și emergența hipertensivă, în care apar semne de suferință a inimii, creierului, rinichilor sau ochilor.

Semnele care transformă o valoare mare în urgență medicală imediată: durere în piept, dificultate severă de respirație, slăbiciune sau amorțeală bruscă pe o parte a corpului, tulburări de vorbire, asimetrie facială, tulburări vizuale instalate brusc, confuzie, convulsii. În oricare dintre aceste situații se sună la 112.

În absența lor, conduita este inversă față de reflexul obișnuit: nu se administrează doze suplimentare pentru a coborî rapid valoarea. Scăderea bruscă poate face mai mult rău decât valoarea în sine, prin reducerea fluxului sanguin cerebral și renal. Se stă liniștit, se repetă măsurarea după aproximativ cincisprezece minute și, dacă valorile rămân mari, se contactează medicul pentru ajustarea tratamentului — nu se improvizează acasă.

Complicațiile, corectate

Complicațiile hipertensiunii sunt bine cunoscute, dar două formulări frecvente necesită ajustare. Accidentul vascular cerebral este descris adesea ca fiind provocat de embolizarea unei plăci de aterom — mecanism real, dar parțial: hipertensiunea este și principalul factor de risc pentru accidentul vascular hemoragic, produs prin ruperea unui vas, nu prin obstrucție.

A doua privește sindromul piramidal, enumerat adesea printre complicații. Acesta nu este o complicație a hipertensiunii, ci un ansamblu de semne neurologice care apar în urma afectării căilor motorii — de exemplu după un accident vascular cerebral. Este o consecință a unei complicații, nu una separată.

Lista completă a organelor afectate include: inima, cu hipertrofie ventriculară și insuficiență cardiacă; creierul, cu accident vascular ischemic sau hemoragic și cu declin cognitiv; rinichii, cu boală renală cronică progresivă; ochii, cu retinopatie hipertensivă; și arterele, cu anevrism și disecție de aortă și cu boală arterială periferică.

Tratamentul

Ghidul din 2024 structurează clar tratamentul. Măsurile de stil de viață se recomandă tuturor: reducerea aportului de sodiu sub două grame pe zi, creșterea aportului de potasiu din surse alimentare, activitate fizică ce include atât efort aerob, cât și antrenament de rezistență, menținerea unei greutăți corporale normale, renunțarea la fumat și limitarea alcoolului.

Recomandarea de a scădea aportul de sodiu sub două grame pe zi rămâne abstractă fără sursele lui reale. Solnița de pe masă contribuie cu o fracțiune mică; cea mai mare parte vine din alimente procesate, iar clasamentul este constant între țări: pâinea și produsele de panificație, mezelurile și carnea procesată, brânzeturile, conservele și supele instant, semipreparatele și sosurile. Pentru cineva care mănâncă zilnic pâine, brânză și mezel, ținta se depășește înainte de a fi atins solnița. Verificarea se face pe etichetă, la rubrica sare sau sodiu — iar un gram de sodiu corespunde la aproximativ două grame și jumătate de sare.

Relația dintre alcool și tensiune este una dintre cele mai bine documentate și, spre deosebire de altele, este reversibilă rapid. Efectul este dependent de doză: cu cât consumul este mai mare, cu atât creșterea tensională este mai importantă, iar reducerea produce scăderi măsurabile în câteva săptămâni, cu atât mai mari cu cât consumul inițial era mai ridicat. Pentru un pacient cu hipertensiune care consumă zilnic, aceasta este una dintre puținele intervenții cu efect comparabil cu al unui medicament — și una dintre cele mai des omise din discuția de la cabinet.

Tratamentul medicamentos începe, pentru majoritatea pacienților cu hipertensiune, cu o combinație de două substanțe în doze mici, preferabil într-un singur comprimat. Motivul este dublu: controlul se obține mai repede decât prin creșterea progresivă a unui singur medicament, iar efectele adverse sunt mai puține la doze mici combinate decât la doza maximă a unei singure substanțe.

Dacă ținta nu se atinge, se trece la o combinație de trei substanțe, tot în doze mici, înainte de creșterea dozelor. Clasele folosite, alegerea între ele și ajustările aparțin medicului și țin cont de vârstă, de afecțiunile asociate și de toleranță.

ținta de 120-129 nu se aplică automat tuturor

Ghidul introduce, alături de ținta intensivă, un principiu explicit pentru situațiile în care aceasta nu este potrivită: obiectivul devine o tensiune cât mai mică rezonabil de atins, fără a forța. Categoriile vizate sunt precizate: pacienții care nu tolerează tratamentul intensiv, persoanele de peste 85 de ani, cele cu hipotensiune ortostatică simptomatică, cu fragilitate moderată sau severă și cele cu speranță de viață limitată. Criteriul central nu este vârsta cronologică, ci fragilitatea. Pentru un pacient vârstnic care amețește la ridicarea din pat, coborârea agresivă a tensiunii crește riscul de cădere și de fractură — iar acestea au, la această vârstă, consecințe comparabile cu cele pe care tratamentul le previne.

Odată cu vârsta, arterele mari își pierd elasticitatea, iar consecința este un tipar caracteristic: tensiunea sistolică crește, în timp ce cea diastolică se menține sau chiar scade — situație numită hipertensiune sistolică izolată, cea mai frecventă formă după 65 de ani. Ea nu este o variantă benignă și se tratează. Ce se schimbă la această vârstă este echilibrul: aceiași pacienți au frecvent hipotensiune ortostatică, iar o coborâre agresivă a valorilor crește riscul de amețeală, cădere și fractură. De aceea ghidul folosește fragilitatea, nu vârsta, drept criteriu, iar măsurarea tensiunii și în picioare, nu doar șezând, devine relevantă.

Hipertensiunea nu este exclusiv o problemă a adultului, iar la copii este frecvent nediagnosticată. Interpretarea diferă fundamental: nu există un prag unic, iar valorile se raportează la percentile calculate în funcție de vârstă, sex și înălțime. Măsurarea se recomandă periodic începând de la vârsta de trei ani, iar la copiii cu factori de risc — obezitate, boală renală, prematuritate, malformații cardiace — mai devreme și mai des. Creșterea prevalenței obezității infantile a schimbat epidemiologia: dacă în trecut hipertensiunea la copil sugera aproape întotdeauna o cauză secundară, astăzi formele primare sunt tot mai frecvente la adolescenți.

Aderența — problema care depășește orice alegere de medicament

Dincolo de ținte și de clase terapeutice, cea mai mare pierdere de eficacitate din tratamentul hipertensiunii vine din altă parte: o proporție importantă dintre pacienți întrerup medicația în primul an, iar dintre cei care o continuă, mulți nu o iau constant.

Motivele sunt cunoscute și, în mare parte, abordabile: absența simptomelor, care face tratamentul să pară inutil; efectele adverse, uneori reale, alteori atribuite eronat; numărul de comprimate; costul; și convingerea, răspândită, că medicația antihipertensivă „dă dependență” sau „strică rinichii” — exact invers față de ce se întâmplă.

un tratament luat pe jumătate nu este jumătate de tratament

Beneficiul antihipertensivelor a fost demonstrat în studii în care pacienții le-au luat constant, iar efectul asupra riscului de accident vascular și de infarct depinde de menținerea valorilor, nu de simpla existență a unei rețete. Întreruperile repetate produc oscilații, iar perioadele fără tratament anulează o parte din protecție. De aici decurg măsurile care chiar funcționează: combinațiile într-un singur comprimat, care reduc numărul de prize; administrarea la o oră fixă, legată de un obicei existent; discuția deschisă despre efectele adverse, pentru că majoritatea se rezolvă prin schimbarea clasei, nu prin abandon; și, la nevoie, verificarea împreună cu medicul a ceea ce se ia efectiv, fără reproșuri.

Cunoașterea efectelor adverse tipice previne abandonul, pentru că majoritatea se rezolvă prin schimbarea clasei, nu prin oprirea tratamentului. Inhibitorii enzimei de conversie produc, la o parte dintre pacienți, o tuse seacă persistentă, care dispare la înlocuirea cu un sartan. Blocantele canalelor de calciu pot produce edeme la nivelul gleznelor, mai frecvent la femei, ameliorate prin ajustarea dozei sau prin asociere. Diureticele cresc frecvența urinării, mai ales în primele săptămâni, iar administrarea dimineața rezolvă problema nocturnă. Betablocantele pot produce oboseală și scăderea toleranței la efort. Niciunul dintre acestea nu este un motiv de a renunța fără să spui medicului — sunt motive de a schimba.

Hipertensiunea în sarcină

Hipertensiunea gestațională și preeclampsia cer o urmărire atentă după diagnostic. Distincțiile contează: hipertensiunea cronică este cea prezentă înainte de sarcină sau depistată înaintea săptămânii a douăzecea; cea gestațională apare după acest moment; iar preeclampsia asociază hipertensiunea cu afectarea altor organe.

Pentru femeile cu risc crescut de preeclampsie, există o intervenție preventivă cu dovezi solide: administrarea de aspirină în doză mică, începută în primul trimestru, la indicația medicului, reduce semnificativ incidența formelor precoce. Identificarea femeilor care beneficiază se face prin evaluarea riscului la începutul sarcinii.

Semnele care impun prezentare imediată sunt concrete: cefalee severă și persistentă, tulburări de vedere — vedere încețoșată, puncte luminoase —, durere în etajul abdominal superior, sub coaste, pe partea dreaptă, greață și vărsături apărute tardiv în sarcină, edeme instalate brusc la față și la mâini, scăderea mișcărilor fetale. Niciunul nu se amână până la următorul control programat.

Afirmații frecvente și ce susțin dovezile

2x GimnasticăAcvatică Premium

Un prim pas pentru un bebe mai puternic

De la 2 luni|Doar până pe 8 noiembrie|ABC Dorobanți

Sfaturi Healthwise

• Măsoară-ți tensiunea după cinci minute de repaus, așezat, cu spatele sprijinit și brațul la nivelul inimii.
• Verifică dimensiunea manșetei; una prea mică pentru brațul tău supraestimează valorile.
• Nu vorbi în timpul măsurării și nu măsura peste haine.
• Notează toate valorile, nu doar pe cele convenabile; media contează, nu extremele.
• Alege un aparat de braț validat clinic, nu unul de încheietură.
• Nu trage concluzii dintr-o singură măsurătoare — nici pentru diagnostic, nici pentru ajustarea tratamentului.
• Dacă valorile diferă mult între cabinet și casă, cere monitorizare pe douăzeci și patru de ore.
• Nu opri medicația pentru că te simți bine; hipertensiunea nu produce simptome nici când e necontrolată.
• Întreabă medicul care este ținta ta personală — nu este aceeași pentru toată lumea.
• Dacă amețești la ridicarea din pat după o modificare de tratament, spune-i medicului; ținta se poate ajusta.

Concluzie Healthwise

Schimbarea din 2024 nu privește definiția hipertensiunii, care a rămas la 140/90, ci ce se face cu valorile de dedesubt. Intervalul dintre 120 și 139, numit anterior „normal” sau „normal înalt”, a primit o denumire care nu mai liniștește, pentru că dovezile arată că riscul crește deja acolo.

A doua schimbare privește ținta și felul în care se ajunge la ea: mai jos decât înainte, atins mai repede, prin combinații în doze mici, dar cu excepții explicite pentru pacienții la care coborârea agresivă face mai mult rău decât bine.

Iar ce rămâne neschimbat este partea cea mai des omisă: nimic din toate acestea nu funcționează fără o măsurătoare corectă. Cinci minute de repaus, manșeta potrivită, spatele sprijinit și tăcere — pe aceste detalii se sprijină un diagnostic pe care oamenii îl poartă decenii.

Referințe științifice

McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018.

Susține noua clasificare în trei categorii, definirea intervalului de tensiune elevată, ținta sistolică de 120-129 mm Hg pentru majoritatea pacienților tratați, principiul valorii cât mai mici rezonabil de atins și excepțiile de la ținta intensivă, precum și recomandarea de a începe tratamentul cu o combinație de două substanțe în doze mici.

Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071.

Susține recomandările privind tehnica de măsurare a tensiunii arteriale, protocolul de automonitorizare la domiciliu și indicațiile monitorizării ambulatorii pe 24 de ore, inclusiv pentru identificarea hipertensiunii de halat alb și a celei mascate.

SPRINT Research Group; Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116.

Susține baza de dovezi pentru ținta intensivă de tratament, inclusiv reducerea evenimentelor cardiovasculare și observațiile privind efectele adverse asociate coborârii agresive a tensiunii.

World Health Organization. Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults. Geneva: WHO; 2021.

Susține recomandările privind inițierea tratamentului medicamentos, utilizarea combinațiilor și principiile de monitorizare la nivel populațional.