Factor intrinsec

42 « Back to Glossary Index

(gastroenterologie, hematologie, imunologie)

Factorul intrinsec (FI, intrinsic factor, IF) este o glicoproteina de ~45 kDa secretata de celulele parietale (oxintice) ale mucoasei gastrice fundice si corporale, absolut necesara pentru absorbtia fiziologica normala a vitaminei B12 din intestin. Vitamina B12 din alimente nu poate fi absorbita eficient fara factorul intrinsec, indiferent de cat de mult B12 este ingerat: fara FI, numai 1-3% din B12 se absoarbe pasiv, insuficient pentru necesarul zilnic. Legatura B12-FI formeaza un complex rezistent la degradarea enzimatica intestinala care este recunoscut de receptori specifici (cubilin si amnionless) de pe celulele ileonului terminal, singurul segment intestinal capabil sa internalizeaza B12 in cantitati adecvate. Absenta sau disfunctia factorului intrinsec produce anemia pernicioasa — una dintre cele mai importante cauze de deficit sever de B12.

Mecanismul biologic

•  Secretia factorului intrinsec — FI este produs de celulele parietale ale stomacului alaturi de acidul clorhidric; secretia sa este stimulata de histamina (prin receptori H2), acetilcolina (prin receptori muscarinici M3) si gastrina; o celula parietala sanatoasa produce in exces FI fata de necesarul pentru B12 alimentar; secretia de FI scade paralel cu secretia de acid gastric in orice conditie care afecteaza celulele parietale: gastrita atrofica, chirurgie gastrica, inhibitorii pompei de protoni (reduc H+ dar nu FI), anticorpi anti-celule parietale (distrug celulele producatoare)

•  Complexul B12-FI — in stomac, B12 din alimente este eliberata din proteinele alimentare de acidul gastric si pepsina, apoi legata de haptocorrina (transcobalamina I, produsa de glandele salivare), care o protejaza de degradarea acida; in duoden, pH-ul alcalinizat si proteazele pancreatice degradeaza haptocorrina, eliberand B12 care se leaga de FI (care are afinitate mult mai mare decat haptocorrina la pH intestinal); complexul B12-FI strabate intestinul subtire si este recunoscut la nivelul ileonului terminal de cubilin + amnionless (receptori de endocitoza) → internalizarea complexului → eliberarea B12 in celula ileala → transport in circulatie legata de transcobalamina II

•  Anemia pernicioasa — boala autoimuna in care anticorpii produsi impotriva celulelor parietale gastrice si/sau impotriva FI distrug capacitatea gastrica de a produce FI; anticorpi anti-celule parietale (APCA): prezenti la 90% din pacientii cu anemie pernicioasa, dar si la 5-10% din populatia generala fara boala (specificitate limitata); anticorpi anti-FI: tip I (blocheaza legarea B12 de FI) si tip II (blocheaza legarea complexului B12-FI de cubilin) — mai specifici (specificitate >98%), dar mai putin sensibili (pozitivi la 50-75% din anemia pernicioasa)

•  Gastrita atrofica vs. anemia pernicioasa — gastrita atrofica autoimuna este o conditie mai larga care include distrugerea mucoasei gastrice fundice cu reducerea celulelor parietale si pierderea productiei de FI si acid gastric; anemia pernicioasa este consecinta finala a gastritei atrofice avansate cu pierderea completa a FI; procesul poate dura ani-decenii; la un pacient cu gastrita atrofica documentata, monitorizarea anuala a B12 (si AMM) este esentiala pentru detectarea precoce a deficitului instalat

•  Absorbtia B12 fara factor intrinsec — administrarea orala de B12 in doze mari (1000-2000 mcg/zi) poate asigura suficienta B12 prin absorbtia pasiva (~1% din doza) chiar si in absenta FI; aceasta este baza tratamentului oral al anemiei pernicioase cu doze mari de B12 orala (alternativa la injectiile IM); studii comparative (Bolaman et al.; Butler et al.) au aratat echivalenta clinica a B12 orale 2000 mcg/zi cu injectiile IM 1000 mcg/luna in restaurarea statusului de B12 si ameliorarea simptomelor

Contexte clinice relevante

•  Diagnosticul anemiei pernicioase — B12 serica scazuta + macrocitoza (VEM crescut) + neutrofile hipersegmentate pe frotiu + anticorpi anti-FI pozitivi = diagnostic practic cert; testul Schilling (masurarea absorbtiei B12 marcata radioactiv cu si fara FI exogen) este standardul de aur istoric dar nu mai este disponibil in practica curenta; gastroscopia cu biopsie fundica confirma gastrita atrofica si exclude cancerul gastric (care apare cu risc crescut in gastrita atrofica cronica)

•  Tratamentul traditional cu injectii IM — hidroxicobalamina 1000 mcg IM la fiecare 2-3 luni dupa faza de incarcare initiala (6 injectii in 2 saptamani); evita complet dependenta de FI si asigura depozite adecvate; injectiile sunt obligatorii in: malabsorbtie intestinala severa, rezectie ileala, post-chirurgie bariatrica cu bypass duodenal; optionale (dar convenabile) in anemia pernicioasa la pacientii care tolereaza oral

•  Riscul de cancer gastric in anemia pernicioasa — gastrita atrofica autoimuna produce aclorhidrie (absenta acidului gastric) si hipergastrinemie reflexa; gastrina crescuta stimuleaza proliferarea celulelor enterochromafile si poate produce carcinoide gastrice de tip I (benigni, gestionati prin endoscopie); riscul de adenocarcinom gastric este crescut de 3-6 ori fata de populatia generala; supravegherea endoscopica periodica (la 3-5 ani) este recomandata in anemia pernicioasa diagnosticata

factorul intrinsec este proteina de a carei functie depinde integritatea sistemului nervos pe termen lung — si este distrus autoimun intr-o boala (anemia pernicioasa) care poate fi complet asimptomatica hematologic in stadii precoce datorita rezervelor mari hepatice de B12. diagnosticul tardiv al anemiei pernicioase — cand simptomele neurologice sunt deja prezente — este o eroare medicala prevenibila prin testarea anticorpilor anti-FI la orice pacient cu B12 la limita sau cu simptome neurologice inexplicabile, indiferent de hemoglobina. anemia din denumire este stadiul tardiv al bolii, nu cel mai important sau mai timpuriu.

« Back to Glossary Index