Infertilitatea masculină: în jumătate dintre cupluri contribuie și bărbatul, iar evaluarea începe cu o analiză simplă

În aproximativ jumătate dintre cuplurile care nu reușesc să obțină o sarcină, factorul masculin contribuie la problemă, singur sau alături de cel feminin. Ghidurile americane de urologie și medicină reproductivă recomandă, din acest motiv, evaluarea simultană a ambilor parteneri, iar pentru bărbat primul pas este spermograma — o analiză neinvazivă, interpretată după valorile de referință publicate de Organizația Mondială a Sănătății în 2021. Printre cauze se află afecțiuni cunoscute, cum sunt varicocelul, criptorhidismul sau anomaliile genetice, dar și una trecută adesea cu vederea: testosteronul și steroizii anabolizanți luați din afară, care pot opri complet producția de spermatozoizi.

S-a adăugat și o dimensiune rar menționată: infertilitatea masculină este asociată, în studii mari, cu un risc mai mare pentru alte probleme de sănătate, iar evaluarea ei este, uneori, momentul în care acestea sunt descoperite.

Infertilitatea masculină, în șase idei

1. Factorul masculin contribuie în aproximativ jumătate din cazurile de infertilitate a cuplului.
2. Evaluarea se face în paralel cu a partenerei, iar primul pas este spermograma.
3. Testosteronul și steroizii anabolizanți pot opri producția de spermatozoizi.
4. Spermatozoizii se formează în aproximativ trei luni, deci schimbările se văd în analize după acest interval.
5. Suplimentele antioxidante nu au crescut rata nașterilor într-un studiu randomizat mare.
6. Infertilitatea masculină poate fi un semnal pentru alte probleme de sănătate.

Cât de frecventă este și de ce contează evaluarea bărbatului

Infertilitatea se definește, de regulă, ca absența sarcinii după 12 luni de relații sexuale regulate, neprotejate — sau după șase luni, dacă partenera are peste 35 de ani. Ea privește aproximativ unul din șase cupluri.

În practică, evaluarea femeii începe frecvent prima, iar a bărbatului este amânată, uneori după luni de investigații și tratamente pentru partenera lui. Ghidurile recomandă ca ambii parteneri să fie evaluați de la început, tocmai pentru că factorul masculin este frecvent, iar analiza de primă intenție este simplă, ieftină și neinvazivă.

Diagnosticul de infertilitate masculină este trăit frecvent ca o lovitură dată identității, mai ales într-o cultură care leagă fertilitatea de virilitate. Studiile arată rate crescute de anxietate și de depresie la bărbații din cuplurile infertile, iar bărbații caută mai rar sprijin decât partenerele lor și vorbesc mai puțin despre subiect, chiar și în cuplu. Câteva lucruri ajută: înțelegerea faptului că infertilitatea este o problemă a cuplului, nu o vină individuală; prezența ambilor parteneri la consultații; și, atunci când povara emoțională devine mare, consilierea psihologică, oferită tot mai des chiar în clinicile de fertilitate. Stresul cronic are, la rândul lui, efecte hormonale proprii, discutate într-un articol separat pe Healthwise.

Spermograma — ce arată și cum se citește

Analiza spermei, spermograma, este primul test. Merită explicat ce presupune și, mai ales, cum se interpretează, pentru că rezultatul este frecvent citit greșit.

Proba se recoltează, de regulă, după două până la șapte zile de abstinență. Laboratorul măsoară volumul, concentrația și numărul total de spermatozoizi, procentul celor care se mișcă progresiv și procentul celor cu formă normală. Pentru că valorile variază mult de la o probă la alta, o spermogramă anormală se repetă, de obicei, după câteva săptămâni, înaintea oricărei concluzii.

valorile de referință nu sunt praguri de fertilitate

Valorile publicate de Organizația Mondială a Sănătății — pentru concentrație, în jur de 16 milioane de spermatozoizi pe mililitru, pentru mobilitatea progresivă, 30%, pentru forma normală, 4% — reprezintă limita inferioară măsurată la bărbați care au conceput un copil într-un interval de un an. Ele descriu, așadar, ce este obișnuit la bărbații fertili, nu o linie sub care sarcina devine imposibilă. Un bărbat cu valori ușor sub aceste limite poate concepe natural, iar unul cu valori normale poate avea, totuși, o problemă de fertilitate, pentru că spermograma nu măsoară toate funcțiile spermatozoizilor. Procentul mic de forme normale, de exemplu, sperie frecvent, deși 4% este chiar pragul de referință. Interpretarea corectă se face de medicul specializat, în contextul cuplului — vârsta și fertilitatea partenerei, durata încercărilor, istoricul medical —, nu pe baza unei singure cifre.

În farmacii se găsesc teste de uz casnic care promit evaluarea fertilității masculine în câteva minute. Cele mai multe măsoară doar concentrația spermatozoizilor și indică dacă aceasta depășește un anumit prag; câteva variante mai noi estimează și mobilitatea. Niciunul nu evaluează volumul, forma spermatozoizilor sau alți parametri ai spermogramei. Un rezultat „normal” nu exclude, prin urmare, o problemă de fertilitate, iar unul „anormal” nu este un diagnostic. Testele pot fi utile ca prim semnal pentru un bărbat care amână consultul, dar nu înlocuiesc spermograma efectuată într-un laborator, interpretată de medic.

Testosteronul luat din afară — cauza trecută cel mai des cu vederea

Informația aceasta privește un număr tot mai mare de bărbați tineri și este puțin cunoscută.

testosteronul și steroizii anabolizanți pot opri complet producția de spermatozoizi

Testiculele au nevoie, pentru a produce spermatozoizi, de o concentrație foarte mare de testosteron în interiorul lor, produs local sub comanda a doi hormoni secretați de hipofiză. Testosteronul administrat din afară — sub formă de injecții, geluri, plasturi — și steroizii anabolizanți folosiți în sălile de forță semnalează hipofizei că există suficient testosteron, iar aceasta oprește secreția celor doi hormoni. Rezultatul este paradoxal: testosteronul din sânge crește, cel din testicule scade, iar producția de spermatozoizi se reduce drastic sau se oprește complet. Efectul este, de regulă, reversibil după oprire, dar recuperarea poate dura luni sau chiar peste un an, iar la o parte dintre bărbați este incompletă. Pentru un bărbat care își dorește copii, tratamentul cu testosteron nu este potrivit, iar ghidurile recomandă ca, înaintea oricărei prescrieri, să fie întrebat despre planurile de a avea copii. Folosirea steroizilor fără indicație medicală merită menționată deschis la consultul de fertilitate.

Medicamentele antiestrogenice pot crește testosteronul. Ele fac acest lucru stimulând tocmai secreția proprie a hormonilor hipofizari, motiv pentru care sunt folosite, spre deosebire de testosteronul extern, la bărbații care își doresc copii.

Cauzele medicale

Cauzele infertilității masculine sunt numeroase. Câteva precizări fac lista mai utilă.

Criptorhidismul, testiculul necoborât, afectează fertilitatea cu atât mai mult cu cât corectarea chirurgicală se face mai târziu; recomandarea actuală este intervenția în primul an și jumătate de viață. Se asociază și cu un risc crescut de cancer testicular, motiv pentru care autoexaminarea este utilă la acești bărbați.

Autoexaminarea este simplă și durează un minut. Se face cel mai ușor după un duș cald, când pielea scrotului este relaxată. Fiecare testicul se rulează ușor între degete, căutând un nodul dur, o zonă neregulată, o modificare de mărime sau de consistență față de examinările anterioare. În spatele fiecărui testicul se simte o structură moale, alungită — epididimul —, care este normală și nu trebuie confundată cu un nodul. Un nodul nou, chiar nedureros, o senzație de greutate în scrot sau o creștere de volum a unui testicul sunt motive de consult urologic în următoarele una-două săptămâni. Pentru bărbații cu infertilitate sau cu testicul necoborât în antecedente, la care riscul de cancer testicular este mai mare, autoexaminarea lunară este cu atât mai utilă.

Varicocelul, dilatarea venelor din scrot, este frecvent — apare la aproximativ unul din șapte bărbați — și este mai des întâlnit la cei cu infertilitate. Tratamentul lui chirurgical are sens atunci când varicocelul se simte la examinare și spermograma este modificată; varicocelul descoperit doar la ecografie, fără modificări ale spermei, nu beneficiază de operație.

Printre cauzele genetice, sindromul Klinefelter, menționat corect, este cea mai frecventă anomalie cromozomială la bărbații fără spermatozoizi în ejaculat. Se adaugă microdelețiile cromozomului Y — pierderi de mici fragmente din acesta, care afectează producția de spermatozoizi. Pentru bărbații cu un număr foarte mic de spermatozoizi sau fără spermatozoizi, ghidurile recomandă cariotipul și testarea pentru microdeleții, pentru că rezultatul schimbă opțiunile de tratament și are implicații pentru eventualii copii băieți.

Fibroza chistică merită o nuanță: afectează fertilitatea mai ales prin absența congenitală a canalelor deferente, care transportă spermatozoizii. Aceeași absență apare și la bărbați care nu au boala, dar sunt purtători ai unor mutații ale genei implicate; la ei, și partenera este testată, pentru a evalua riscul pentru copil.

Infecțiile cu transmitere sexuală sunt o cauză importantă: chlamydia și gonoreea pot evolua fără simptome și pot lăsa, în urmă, blocaje ale căilor spermatice. Alte situații relevante sunt inflamațiile cronice ale prostatei și ale epididimului și prezența unui număr crescut de leucocite în spermă, semnalată uneori în spermogramă. Nu orice creștere a leucocitelor înseamnă o infecție care cere antibiotic: tratamentul se justifică atunci când infecția este confirmată prin analize, iar folosirea antibioticelor „la întâmplare”, doar pe baza leucocitelor, nu are o bază solidă. Screeningul pentru infecțiile cu transmitere sexuală face parte, în schimb, din evaluarea obișnuită a cuplului.

Ejacularea — ce afectează, de fapt, fertilitatea

Ejacularea precoce este prezentată adesea ca obstacol pentru ajungerea spermatozoizilor în tractul reproducător feminin. În majoritatea cazurilor, ejacularea precoce nu produce infertilitate: chiar și o ejaculare rapidă, după penetrare, depune spermatozoizii în vagin. Ea devine o problemă de fertilitate doar atunci când ejacularea are loc înaintea penetrării.

Mai relevante pentru fertilitate sunt alte două situații. Ejacularea retrogradă, în care sperma ajunge în vezică în loc să fie eliminată, apare în diabet, după unele operații de prostată și la unele medicamente pentru prostată; se suspectează când volumul ejaculatului este foarte mic. Absența ejaculării poate apărea după leziuni ale măduvei spinării sau în unele boli neurologice. Ambele au soluții, inclusiv recuperarea spermatozoizilor din urină sau prin proceduri specifice.

Medicamentele — mai precis decât „antibioticele”

Antibioticele, medicamentele pentru tensiune și antidepresivele sunt menționate frecvent, în bloc, printre cauzele infertilității. Formularea este prea largă: majoritatea antibioticelor folosite obișnuit, pentru perioade scurte, nu au un efect relevant asupra fertilității.

Medicamentele cu efect documentat sunt mai puține și merită numite: testosteronul și steroizii anabolizanți, discutați mai sus; chimioterapia și radioterapia; sulfasalazina, folosită în bolile inflamatorii intestinale, cu efect reversibil; opioidele folosite cronic, care scad secreția de testosteron; unele medicamente pentru căderea părului și pentru prostată, cu efecte mai mici; iar pentru unele antidepresive, datele sugerează efecte asupra calității spermei. Pentru orice tratament cronic, întrebarea se pune medicului care l-a prescris, nu se rezolvă prin oprirea lui.

Cancerul — și ce se face înaintea tratamentului

Chimioterapia și radioterapia pot opri, temporar sau definitiv, producția de spermatozoizi. Informația practică cea mai importantă este însă alta.

Înaintea unui tratament oncologic care poate afecta fertilitatea, bărbatul poate congela spermă, într-o bancă specializată, pentru a o folosi ulterior prin fertilizare in vitro. Procedura este simplă, se poate face în câteva zile și este recomandată inclusiv adolescenților care au ajuns la pubertate. Pentru că tratamentul începe adesea urgent, discuția despre prezervarea fertilității trebuie să aibă loc la diagnostic, iar pacientul are dreptul să o ceară dacă nu i-a fost propusă.

Vârsta tatălui

Fertilitatea masculină scade mai lent decât cea feminină, dar scade: după vârsta de 40–45 de ani, timpul până la obținerea unei sarcini crește, iar calitatea spermei tinde să se reducă.

Se adaugă un aspect genetic: cu fiecare an, celulele care produc spermatozoizi acumulează mutații noi, iar vârsta înaintată a tatălui se asociază cu un risc ușor mai mare pentru unele afecțiuni ale copilului. Riscul absolut rămâne mic, iar informația nu este un motiv de alarmă, ci de planificare.

Stilul de viață — și de ce contează trei luni

Factorii de stil de viață — greutatea, fumatul, alcoolul, expunerea la substanțe toxice, căldura — contează. Precizarea care îi face utili practic ține de timp.

o schimbare de stil de viață se vede în spermogramă abia după aproximativ trei luni

Producția unui spermatozoid durează aproximativ două luni și jumătate, iar maturarea și transportul lui mai adaugă câteva săptămâni. Spermatozoizii analizați astăzi s-au format, prin urmare, în condițiile de acum aproximativ trei luni. Consecința este dublă. Pe de o parte, o schimbare — renunțarea la fumat, scăderea în greutate, oprirea steroizilor, evitarea saunei — nu se vede într-o analiză repetată după două săptămâni, iar o reevaluare prematură poate descuraja. Pe de altă parte, o expunere recentă — o febră mare, o boală acută, o săptămână de consum intens de alcool — poate modifica temporar o spermogramă fără să indice o problemă permanentă. Din acest motiv, medicii repetă analiza la interval și întreabă despre evenimentele din lunile anterioare. Pentru un cuplu care se pregătește de o sarcină sau de o procedură de reproducere asistată, schimbările de stil de viață merită începute cu cel puțin trei luni înainte.

Factorii cu cea mai bună bază de dovezi sunt fumatul, obezitatea, consumul crescut de alcool, consumul de canabis, expunerea repetată la căldură — saune, băi fierbinți, laptopul ținut pe genunchi — și expunerea profesională la pesticide, solvenți sau metale grele. Pentru alimentație, Healthwise are un articol dedicat alimentației preconcepție la bărbați.

abstinența lungă nu „acumulează” spermatozoizi mai buni, iar unii lubrifianți îi încetinesc

Două convingeri frecvente lucrează, fără ca cuplurile să știe, împotriva lor. Prima este că abstinența de o săptămână sau mai mult ar crește șansele, prin „acumularea” spermatozoizilor. Numărul crește, într-adevăr, dar după mai mult de câteva zile mobilitatea scade, iar leziunile ADN-ului spermatic tind să crească. Pentru un cuplu fără alte probleme, relațiile la una-două zile, în intervalul fertil — cele cinci zile dinaintea ovulației și ziua ovulației —, oferă cele mai bune șanse, iar relațiile zilnice nu reduc fertilitatea la majoritatea bărbaților. A doua privește lubrifianții: o parte dintre produsele obișnuite pe bază de apă, precum și saliva, reduc mobilitatea spermatozoizilor în testele de laborator. Pentru perioada încercărilor, există lubrifianți formulați special pentru a nu afecta spermatozoizii, iar uleiul mineral este o alternativă neutră. Presiunea relațiilor „programate” poate produce, în plus, dificultăți de erecție sau de ejaculare, frecvente și tranzitorii, despre care merită vorbit deschis.

Câteva sfaturi populare au un sâmbure de adevăr, altele nu. Un studiu pe câteva sute de bărbați dintr-o clinică de fertilitate a găsit o concentrație ușor mai mare a spermatozoizilor la cei care purtau lenjerie lejeră, de tip boxeri, comparativ cu cei care purtau lenjerie strâmtă — o diferență mică, compatibilă cu efectul temperaturii. Pentru telefonul mobil ținut în buzunar, studiile sunt observaționale, cu rezultate inconsistente și cu multe variabile necontrolate. Pentru ciclism, câteva studii au sugerat efecte la cei care pedalează multe ore pe săptămână, fără dovezi solide pentru ciclismul obișnuit. Căldura rămâne factorul cu mecanismul cel mai clar: sauna, băile fierbinți, laptopul ținut pe genunchi și unele profesii — șoferi pe distanțe lungi, bucătari, sudori.

Suplimentele antioxidante

Suplimentele sunt, probabil, primul lucru pe care îl cumpără un bărbat care află că are o spermogramă modificată.

antioxidanții nu au crescut rata nașterilor într-un studiu randomizat mare

Ideea este plauzibilă: stresul oxidativ poate afecta spermatozoizii, iar suplimentele cu vitamine antioxidante, zinc, seleniu, coenzima Q10 sau carnitină sunt vândute special pentru fertilitatea masculină. Sinteza Cochrane pe acest subiect a găsit dovezi de calitate scăzută, din studii mici, pentru o posibilă creștere a ratei sarcinilor, cu rezervele legate de calitatea studiilor. Studiul randomizat american cel mai amplu, publicat în 2020, a administrat bărbaților din cupluri infertile un supliment combinat, timp de trei-șase luni, și nu a găsit diferențe față de placebo nici pentru parametrii spermei, nici pentru rata nașterilor. Suplimentele nu sunt, în general, periculoase, dar nu înlocuiesc evaluarea și nu întârzie, în mod justificat, un tratament cu eficacitate demonstrată, mai ales atunci când vârsta partenerei este un factor.

Tratamentul

Inseminarea intrauterină și fertilizarea in vitro sunt cele mai cunoscute tehnici. Pentru factorul masculin sever, tehnica decisivă este alta: injectarea intracitoplasmatică a spermatozoidului, prin care un singur spermatozoid este introdus direct în ovul, în laborator. Ea permite obținerea unei sarcini chiar și cu un număr foarte mic de spermatozoizi.

Pentru bărbații fără spermatozoizi în ejaculat, aceștia pot fi uneori recuperați direct din testicul, prin proceduri chirurgicale — inclusiv printr-o tehnică microchirurgicală care caută zonele cu producție păstrată —, și folosiți apoi prin aceeași tehnică. Iar o parte dintre cauze se tratează fără reproducere asistată: varicocelul clinic, unele blocaje ale canalelor, dezechilibrele hormonale produse de hipofiză.

O precizare de terminologie: în fertilizarea in vitro, embrionii nu se „implantează” în uter, cum se spune adesea, ci se transferă; implantarea este procesul prin care embrionul se atașează, singur, de peretele uterin.

Infertilitatea ca semnal pentru sănătatea generală

O perspectivă rar prezentată publicului: studii mari au arătat că bărbații cu parametri ai spermei modificați au, în medie, mai multe boli asociate și o mortalitate ușor mai mare în anii următori. Infertilitatea masculină se asociază și cu un risc mai mare de cancer testicular.

Explicația nu este că infertilitatea ar cauza aceste probleme, ci că testiculele sunt sensibile la starea generală a organismului. Evaluarea de fertilitate poate fi, astfel, momentul în care sunt descoperite diabetul, hipertensiunea, dezechilibrele hormonale sau un nodul testicular — motiv pentru care consultul urologic sau andrologic merită făcut chiar și atunci când cuplul merge direct spre reproducere asistată.

În România, evaluarea bărbatului se face la medicul urolog, de preferință cu experiență în andrologie, sau în clinica de fertilitate care urmărește cuplul. Consultul este mai util dacă bărbatul vine pregătit: spermogramele anterioare, lista completă a medicamentelor și a suplimentelor, inclusiv a steroizilor sau a testosteronului folosite vreodată, antecedentele — testicul necoborât, oreion după pubertate, operații în zona inghinală sau scrotală, febră mare în ultimele luni —, informații despre expunerile profesionale și rezultatele evaluării partenerei. Aceste informații scurtează drumul spre diagnostic și evită repetarea unor analize.

Afirmații frecvente și ce susțin dovezile

2x GimnasticăAcvatică Premium

Un prim pas pentru un bebe mai puternic

De la 2 luni|Doar până pe 8 noiembrie|ABC Dorobanți

Sfaturi Healthwise

• Dacă sarcina întârzie, cereți evaluarea ambilor parteneri de la început.
• Fă spermograma după două-șapte zile de abstinență și repet-o dacă e modificată.
• Nu interpreta singur o valoare ușor sub referință; discut-o cu un specialist.
• Dacă îți dorești copii, nu începe tratament cu testosteron și spune medicului dacă ai folosit steroizi.
• Începe schimbările de stil de viață cu cel puțin trei luni înaintea unei proceduri.
• Renunță la fumat, redu alcoolul și evită sauna și băile fierbinți în perioada încercărilor.
• Nu te baza pe suplimente antioxidante pentru a amâna evaluarea.
• Înaintea unui tratament oncologic, cere informații despre congelarea spermei.
• Dacă ai un testicul necoborât în antecedente, autoexaminează-te regulat.
• Fă și un consult urologic sau andrologic, chiar dacă mergeți direct la reproducere asistată.

Concluzie Healthwise

Infertilitatea masculină este frecventă, adesea evaluată prea târziu și, în multe cazuri, tratabilă. Primul pas este simplu — o spermogramă, interpretată corect, în contextul cuplului —, iar ghidurile recomandă ca el să fie făcut în paralel cu evaluarea partenerei, nu după luni de investigații ale ei.

Dintre cauze, una merită spusă răspicat, pentru că este în creștere și complet evitabilă: testosteronul și steroizii anabolizanți luați din afară pot opri producția de spermatozoizi. Iar pentru orice schimbare de stil de viață, răbdarea are o durată precisă: aproximativ trei luni, cât durează formarea unui spermatozoid.

Tehnicile actuale — injectarea intracitoplasmatică a spermatozoidului, recuperarea chirurgicală din testicul, congelarea spermei înaintea tratamentelor oncologice — au schimbat radical opțiunile. Iar evaluarea bărbatului are, uneori, un beneficiu în plus: poate descoperi o problemă de sănătate care nu ține doar de fertilitate.

Referințe științifice

World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 6th ed. Geneva: World Health Organization; 2021.

Susține valorile de referință ale spermogramei, modul în care au fost stabilite și condițiile de recoltare a probei.

Schlegel PN, Sigman M, Collura B, De Jonge CJ, Eisenberg ML, Lamb DJ, et al. Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM guideline part I. J Urol. 2021;205(1):36-43.

Susține recomandările privind evaluarea simultană a ambilor parteneri, interpretarea spermogramei, testarea genetică, efectul testosteronului extern, tratamentul varicocelului și asocierea infertilității masculine cu sănătatea generală.

Steiner AZ, Hansen KR, Barnhart KT, Cedars MI, Legro RS, Diamond MP, et al. The effect of antioxidants on male factor infertility: the Males, Antioxidants, and Infertility (MOXI) randomized clinical trial. Fertil Steril. 2020;113(3):552-560.

Susține afirmația privind absența diferențelor față de placebo pentru parametrii spermei și rata nașterilor după suplimentarea cu antioxidanți.

Smits RM, Mackenzie-Proctor R, Yazdani A, Stankiewicz MT, Jordan V, Showell MG. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3(3):CD007411.

Susține concluzia privind dovezile de calitate scăzută, din studii mici, pentru efectul antioxidanților asupra ratei sarcinilor.