Amenoreea sportivelor nu vine din prea mult sport, ci din prea puțină energie pentru cât sport

Absența menstruației la femeile care se antrenează intens nu este produsă de efort în sine, ci de raportul dintre energia consumată și cea disponibilă după ce efortul a fost acoperit. Când acest rest devine prea mic pentru o perioadă prelungită, hipotalamusul reduce semnalul care comandă ciclul ovarian, iar ovulația se oprește. Afecțiunea se numește amenoree hipotalamică funcțională, iar ghidul Societății de Endocrinologie din 2017 o descrie ca diagnostic de excludere: se pune abia după ce au fost eliminate sarcina, bolile tiroidiene, creșterea prolactinei și sindromul ovarelor polichistice. Același ghid recomandă explicit să nu se folosească pastila contraceptivă cu scopul de a readuce menstruația sau de a proteja oasele — deși este, în practică, unul dintre tratamentele propuse cel mai des.

S-a schimbat și cadrul. Conceptul de triadă a atletei a fost extins în 2014 de Comitetul Olimpic Internațional sub denumirea de deficit energetic relativ în sport, actualizat în 2018 și în 2023. Noua formulare recunoaște că deficitul energetic afectează numeroase sisteme ale organismului, nu doar ciclul și oasele — și că apare și la bărbați.

Amenoreea la sportive, în șase idei

1. Cauza este energia insuficientă raportat la efort, nu efortul în sine și nici grăsimea corporală ca atare.
2. Diagnosticul se pune după excluderea sarcinii, a bolilor tiroidiene, a hiperprolactinemiei și a sindromului ovarelor polichistice.
3. Triada atletei a devenit, din 2014, deficit energetic relativ în sport — un sindrom care privește multe sisteme și ambele sexe.
4. Pierderea osoasă din adolescență și tinerețe poate fi parțial ireversibilă.
5. Pastila contraceptivă produce sângerări, dar nu tratează cauza și nu protejează oasele.
6. Tratamentul de primă linie este restabilirea echilibrului energetic, cu sprijin multidisciplinar.

Ce este, de fapt, și cum se diagnostichează

Între absența menstruației și explicația sportivă există un pas intermediar, iar el este cel care contează clinic.

Amenoreea este un simptom, nu un diagnostic, iar la o femeie care se antrenează intens poate avea și alte cauze decât cea legată de efort. Evaluarea începe, de regulă, cu testul de sarcină, cu dozarea hormonilor tiroidieni și a prolactinei și cu evaluarea semnelor de exces de androgeni, care orientează spre sindromul ovarelor polichistice. Abia după excluderea acestora se poate vorbi de amenoree hipotalamică funcțională.

Pentru cine amână consultația din necunoscut, descrierea ajută. Evaluarea începe cu discuția despre ciclu, antrenament, alimentație, somn, stres, medicamente și accidentări anterioare, urmată de examenul clinic. Analizele de primă intenție sunt, de regulă, testul de sarcină, hormonul de stimulare tiroidiană, prolactina, hormonii care comandă ovarul — luteinizant și foliculostimulant — și estradiolul, la care se adaugă, dacă există semne de exces androgenic, testosteronul. O ecografie pelvină poate completa tabloul. Densitometria osoasă se recomandă după o perioadă prelungită de amenoree sau în prezența unei fracturi de stres. Niciuna dintre aceste investigații nu este invazivă, iar rezultatele orientează direct tratamentul.

Definițiile de lucru: amenoreea primară înseamnă absența primei menstruații până în jurul vârstei de 15 ani; amenoreea secundară, absența menstruației timp de cel puțin trei luni la o femeie cu cicluri anterior regulate, sau de șase luni la una cu cicluri neregulate.

La fetele care fac sport de performanță de la vârste mici — gimnastică, balet, patinaj artistic, alergare —, apariția întârziată a primei menstruații este frecvent considerată normală, un efect firesc al antrenamentului. Criteriile medicale sunt însă clare: absența primei menstruații până în jurul vârstei de 15 ani, sau la trei ani după începerea dezvoltării sânilor, justifică evaluarea, indiferent de nivelul de activitate. Motivul are greutate: intervalul acesta coincide cu perioada în care osul câștigă cea mai mare parte din masa lui de vârf, iar deficitul hormonal din adolescență are consecințe care se resimt decenii mai târziu. Pentru părinții și antrenorii unei sportive tinere, a considera întârzierea „normală pentru sport” înseamnă, frecvent, a pierde exact fereastra în care intervenția ar conta cel mai mult.

Se adaugă o formă mai discretă, frecvent nediagnosticată: ciclurile care continuă, dar fără ovulație sau cu o fază luteală scurtată. Menstruația este prezentă, iar problema hormonală există — motiv pentru care un ciclu regulat nu exclude întotdeauna deficitul energetic.

Energia disponibilă, nu grăsimea corporală

Amenoreea sportivelor a fost atribuită mult timp unui procent scăzut de grăsime corporală, cu un prag numeric precis. Explicația aceasta a circulat decenii și a fost înlocuită.

pragul de grăsime corporală a fost abandonat; ceea ce contează este energia rămasă după efort

Ideea unui procent minim de grăsime sub care ciclul se oprește provine dintr-o ipoteză formulată în anii 1970, pe baza unor calcule indirecte. Studiile experimentale ulterioare au arătat altceva: la femei cu cicluri regulate, reducerea energiei disponibile — prin restricție, prin efort suplimentar sau prin combinația lor — perturbă secreția hormonală în câteva zile, înainte de orice modificare semnificativă a compoziției corporale. Iar femei cu grăsime corporală redusă, dar cu aport suficient, pot avea cicluri normale. Variabila decisivă este, prin urmare, energia care rămâne după ce efortul a fost acoperit, raportată la masa corporală slabă. Corectura are o consecință importantă: un prag numeric de grăsime, repetat în conținutul pentru sportive, devine ușor o țintă — iar ținta aceasta nu are nici bază științifică, nici efect protector.

Leptina, hormonul produs de țesutul adipos, rămâne parte din mecanism: nivelurile ei scad în deficitul energetic și transmit hipotalamusului semnalul de resurse insuficiente. Dar ea reflectă starea energetică, nu doar cantitatea de grăsime.

De la triada atletei la deficitul energetic relativ în sport

Triada atletei — deficit energetic, tulburări menstruale, densitate osoasă scăzută — a fost descrisă în anii 1990 și a avut meritul de a atrage atenția asupra problemei. Cadrul s-a dovedit însă prea îngust.

Consensul Comitetului Olimpic Internațional a introdus în 2014 conceptul de deficit energetic relativ în sport, actualizat ultima dată în 2023. Noua formulare recunoaște efecte ale deficitului energetic asupra sistemului cardiovascular, a funcției imune, a tractului digestiv, a metabolismului, a sănătății mintale, a sintezei proteice și a performanței sportive, nu doar asupra ciclului și a oaselor.

Recunoaște, de asemenea, că sindromul apare și la bărbați, la care se manifestă prin scăderea testosteronului, a libidoului și a densității osoase. Ultima versiune a consensului face o distincție utilă: deficitul energetic scurt și ușor poate fi adaptativ, fără consecințe; cel prelungit sau sever devine problematic.

Un argument care convinge adesea mai ușor decât cel medical: deficitul energetic nu este un avantaj competitiv. Consensul Comitetului Olimpic Internațional enumeră, printre efectele lui asupra performanței, scăderea rezistenței și a forței, răspunsul mai slab la antrenament, recuperarea mai lentă, riscul crescut de accidentare, scăderea coordonării și a concentrării, iritabilitatea și depresia. Convingerea, încă întâlnită în unele medii sportive, că dispariția menstruației ar semnala o formă fizică bună inversează relația: ea semnalează un organism care economisește energie tocmai din funcțiile necesare progresului. Pe termen scurt, performanța poate părea menținută; pe termen mediu, ea scade, iar accidentările întrerup pregătirea.

Oasele — consecința cea mai durabilă

Dintre toate efectele, cel asupra oaselor are cea mai mare greutate pe termen lung — și depășește cu mult simplul risc de osteoporoză precoce.

masa osoasă pierdută în adolescență și în tinerețe poate să nu mai fie recuperată

Masa osoasă maximă a vieții se construiește, în cea mai mare parte, în adolescență și în primii ani ai vârstei adulte. Estrogenii au un rol central în acest proces, iar deficitul hormonal din amenoreea hipotalamică survine exact în intervalul în care osul ar trebui să câștige masă. Consecința este dublă: pe termen scurt, un risc crescut de fracturi de stres, frecvente la alergătoare și dansatoare; pe termen lung, un vârf al masei osoase mai scăzut, care nu se recuperează integral nici după revenirea ciclului. Din acest motiv, ghidurile recomandă evaluarea densității osoase după o perioadă prelungită de amenoree, iar o fractură de stres la o sportivă tânără este un semnal care cere evaluarea echilibrului energetic și a ciclului, nu doar tratamentul fracturii.

Fracturile de stres apar prin suprasolicitare repetată a unui os fragilizat și sunt frecvent confundate, la început, cu o durere musculară obișnuită. Câteva caracteristici le deosebesc. Durerea este localizată într-un punct precis, adesea sensibil la apăsare, nu difuză pe un grup muscular. Apare la efort și se agravează progresiv de la o sesiune la alta, iar în forme avansate persistă și în repaus sau noaptea. Localizările frecvente sunt tibia, oasele metatarsiene ale piciorului și, la alergătoare, bazinul și colul femural — acesta din urmă cu risc de complicații serioase. Radiografia poate fi normală în primele săptămâni, motiv pentru care diagnosticul cere uneori rezonanță magnetică. O fractură de stres la o sportivă tânără este, în sine, un motiv de evaluare a echilibrului energetic.

Leptina — un tratament experimental

leptina readuce ovulația în studii, dar rămâne un tratament experimental

Leptina, un hormon produs de țesutul adipos, semnalează creierului cât de mari sunt rezervele de energie, iar nivelurile ei scad în deficitul energetic. Un studiu publicat în 2004 în New England Journal of Medicine a administrat leptină recombinată, timp de trei luni, unor femei cu amenoree hipotalamică și a arătat reapariția ovulației la o parte dintre ele. Rezultatul a fost important pentru înțelegerea mecanismului, dar tratamentul nu a devenit o terapie standard pentru această afecțiune, iar la unele participante s-a asociat cu scădere în greutate — un efect nedorit exact în contextul deficitului energetic.

Tratamentul — ce recomandă ghidul

Direcțiile generale ale tratamentului sunt cunoscute. Ordinea și nuanțele lor decid însă rezultatul.

Tratamentul de primă linie este restabilirea echilibrului energetic, prin creșterea aportului alimentar, reducerea volumului de antrenament sau, cel mai frecvent, ambele. Ghidul recomandă o abordare multidisciplinară: medic, nutriționist cu experiență în sport și în tulburări de alimentație, psiholog. Recuperarea ciclului poate dura luni, iar revenirea menstruației vine, de regulă, după ce se restabilesc alți parametri.

Intervențiile psihologice au un rol propriu, nu doar în prezența unei tulburări de alimentație: terapia cognitiv-comportamentală a fost asociată, în studii, cu reluarea ovulației la femei cu amenoree hipotalamică, probabil prin reducerea stresului și modificarea tiparelor legate de efort și alimentație.

pastila contraceptivă produce sângerări, dar nu tratează cauza și nu protejează oasele

Aceasta este corectura cu cea mai mare relevanță clinică. Sângerarea lunară produsă de pastila contraceptivă nu este o menstruație, ci o sângerare de întrerupere, provocată de oprirea hormonilor la finalul fiecărei folii. Pentru o sportivă cu amenoree, ea are un efect înșelător: ciclul pare să fi revenit, iar semnalul de alarmă dispare, în timp ce deficitul energetic continuă. În plus, studiile nu au arătat că pastila contraceptivă previne pierderea osoasă în această afecțiune — una dintre explicații fiind că estrogenul administrat pe cale orală, trecând prin ficat, reduce un factor de creștere important pentru os. Ghidul Societății de Endocrinologie recomandă, prin urmare, să nu fie folosită în acest scop. Atunci când amenoreea persistă în ciuda intervenției nutriționale și psihologice, opțiunea discutată este estradiolul administrat transdermic, pe termen scurt, asociat cu un progestativ ciclic — o decizie a medicului endocrinolog sau ginecolog.

o sportivă care folosește contracepție hormonală nu are cum să observe semnalul

Situația este frecventă și rareori discutată. La o femeie care ia pastila contraceptivă, sângerarea lunară apare indiferent de starea hormonală proprie, iar dispariția ovulației trece neobservată. La cele cu sterilet hormonal sau cu implant, absența menstruației este frecvent un efect obișnuit al metodei, așa că nici ea nu mai are valoare de semnal. Consecința practică este că deficitul energetic se poate instala și prelungi ani de zile fără ca cineva să îl bănuiască, până la prima fractură de stres. Pentru sportivele în această situație, evaluarea nu se poate baza pe ciclu: se bazează pe alte semne — oboseală persistentă, scăderea performanței, accidentări repetate, modificări ale somnului și ale dispoziției — și, la nevoie, pe densitometrie. Iar interpretarea analizelor hormonale poate cere, la recomandarea medicului, o perioadă fără contracepție hormonală, cu o metodă alternativă de protecție.

Relația cu mâncarea — o precizare necesară

Tulburările de alimentație merită tratate cu atenție, în ambele direcții.

Deficitul energetic nu înseamnă, automat, o tulburare de alimentație. La multe sportive, el apare neintenționat: necesarul crește odată cu volumul de antrenament, iar aportul nu îl urmează, din lipsă de informație, din program, din apetitul scăzut după efort intens. Pentru aceste situații, informarea și sprijinul nutrițional sunt, de regulă, suficiente.

Alimentația vegetariană sau vegană nu este, în sine, o cauză a amenoreei, iar sportivele care o urmează pot avea cicluri normale și performanțe foarte bune. Ea face însă mai ușoară, fără nicio intenție, acoperirea insuficientă a necesarului energetic: alimentele vegetale bogate în fibre au un volum mare și produc sațietate rapidă, astfel încât aceeași senzație de „am mâncat suficient” poate corespunde unui aport mai mic. Se adaugă nutrienții care cer atenție în acest tip de alimentație — fierul, vitamina B12, calciul, vitamina D —, relevanți la rândul lor pentru performanță și pentru os. Pentru sportivele vegetariene cu volum mare de antrenament, sprijinul unui nutriționist cu experiență în sport are, prin urmare, o utilitate specială.

Pentru o parte dintre sportive, deficitul energetic este însă legat de o relație dificilă cu mâncarea și cu propriul corp, iar sporturile care pun accent pe greutate sau pe aspect — dansul, gimnastica, alergarea de fond, sporturile pe categorii de greutate — au o incidență mai mare. În aceste situații, evaluarea de către un specialist în tulburări de alimentație face parte din tratament, iar amânarea ei agravează ambele probleme.

Recunoașterea timpurie depinde, adesea, de adulții din jurul sportivei, iar rolul lor este mai simplu decât pare. Întrebarea despre ciclu poate face parte din monitorizarea obișnuită, alături de cea despre somn, oboseală și accidentări, formulată firesc, fără conotații. Comentariile despre greutate și cântăririle în fața echipei au, în studiile despre mediile sportive, o asociere constantă cu riscul de deficit energetic și merită evitate. Semnalele care justifică o discuție și o trimitere către medic sunt oboseala persistentă, scăderea performanței fără explicație, accidentările repetate, fracturile de stres și retragerea din momentele comune ale mesei. Iar mesajul care ajută este unul de sprijin, nu de control: scopul nu este supravegherea alimentației, ci accesul la ajutor specializat.

Fertilitatea

Infertilitatea pe termen lung este menționată frecvent ca posibilă complicație. Formularea merită nuanțată, pentru că poate produce o anxietate nejustificată.

Amenoreea hipotalamică funcțională este, în majoritatea cazurilor, reversibilă: odată restabilit echilibrul energetic, ovulația revine, iar fertilitatea se reface. Timpul necesar variază de la câteva luni la mai mult de un an.

Pentru femeile care își doresc o sarcină, inducerea ovulației cu medicamente este posibilă, dar nu este recomandată atâta timp cât deficitul energetic persistă, pentru că o sarcină apărută într-un organism cu resurse insuficiente are riscuri proprii pentru mamă și pentru făt. Ordinea corectă este, și aici, restabilirea echilibrului energetic mai întâi.

Afirmații frecvente și ce susțin dovezile

2x GimnasticăAcvatică Premium

Un prim pas pentru un bebe mai puternic

De la 2 luni|Doar până pe 8 noiembrie|ABC Dorobanți

Sfaturi Healthwise

• Tratează absența menstruației timp de trei luni ca pe un semnal medical, nu ca pe un efect acceptabil al antrenamentului.
• Cere o evaluare care exclude întâi sarcina, bolile tiroidiene, prolactina și sindromul ovarelor polichistice.
• Nu accepta pastila contraceptivă ca soluție pentru amenoreea legată de sport; întreabă despre cauză.
• Dacă ai avut o fractură de stres, discută și despre ciclu și despre echilibrul energetic.
• Lucrează cu un nutriționist cu experiență în sport, nu cu praguri sau ținte găsite online.
• Dacă mâncarea și greutatea îți ocupă mult din gânduri, cere sprijinul unui specialist în tulburări de alimentație.
• Dacă ești antrenor sau părinte, întreabă despre ciclu la fel de firesc ca despre accidentări.
• Reține că problema privește și sportivii bărbați.
• Dacă îți dorești o sarcină, prioritatea este recuperarea echilibrului energetic, nu inducerea ovulației.
• Ai răbdare: revenirea ciclului poate dura luni, iar ea vine după ce se reface restul.

Concluzie Healthwise

Amenoreea la sportive a fost mult timp tratată ca un preț acceptabil al performanței și explicată printr-un prag de grăsime corporală. Ambele idei au fost abandonate. Ce o produce este energia insuficientă raportat la efort, iar ce o face gravă este momentul în care apare: exact perioada în care se construiește masa osoasă a întregii vieți.

Cadrul s-a lărgit în ultimul deceniu, de la o triadă la un sindrom care afectează multe sisteme și ambele sexe. Iar tratamentul s-a clarificat: echilibrul energetic mai întâi, cu sprijin multidisciplinar — nu pastila contraceptivă, care readuce sângerarea fără să rezolve cauza.

Partea încurajatoare este că, în majoritatea cazurilor, afecțiunea este reversibilă. Condiția este recunoașterea ei la timp — iar semnalul este unul simplu, pe care orice sportivă, antrenor sau părinte îl poate observa.

Referințe științifice

Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, Kaplan JR, Mastorakos G, Misra M, et al. Functional hypothalamic amenorrhea: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(5):1413-1439.

Susține afirmațiile privind diagnosticul de excludere, tratamentul de primă linie prin restabilirea echilibrului energetic, abordarea multidisciplinară, recomandarea de a nu folosi pastila contraceptivă pentru readucerea menstruației sau protecția osoasă și opțiunea estradiolului transdermic.

Mountjoy M, Ackerman KE, Bailey DM, Burke LM, Constantini N, Hackney AC, et al. 2023 International Olympic Committee’s (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). Br J Sports Med. 2023;57(17):1073-1097. doi:10.1136/bjsports-2023-106994

Susține afirmațiile privind evoluția de la triada atletei la deficitul energetic relativ în sport, efectele asupra numeroaselor sisteme, prezența sindromului la bărbați și distincția dintre deficitul energetic adaptativ și cel problematic.

Loucks AB, Thuma JR. Luteinizing hormone pulsatility is disrupted at a threshold of energy availability in regularly menstruating women. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(1):297-311.

Susține afirmațiile privind rolul disponibilității energetice, mai degrabă decât al grăsimii corporale, în perturbarea secreției hormonale care comandă ciclul menstrual.

Welt CK, Chan JL, Bullen J, Murphy R, Smith P, DePaoli AM, et al. Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med. 2004;351(10):987-997.

Susține datele privind studiul cu leptină recombinată la femei cu amenoree hipotalamică: numărul mic de participante, durata, reapariția ovulației la o parte dintre ele și statutul experimental al intervenției.