Calprotectina fecală: ce arată valorile crescute și când se face testul

Calprotectina fecală este o proteină eliberată de neutrofile – globulele albe care migrează în peretele intestinal atunci când acesta este inflamat –, iar concentrația ei în scaun reflectă intensitatea acestui aflux inflamator. Pentru că se măsoară direct din materiile fecale, calprotectina fecală indică inflamația tubului digestiv mai precis decât markerii din sânge, precum proteina C reactivă (CRP) sau viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), care cresc în orice inflamație din organism. Testul este folosit în principal pentru a separa bolile inflamatorii intestinale – boala Crohn și rectocolita ulcero-hemoragică – de tulburările funcționale precum sindromul de intestin iritabil și pentru a urmări activitatea bolii la persoanele deja diagnosticate. O valoare crescută confirmă existența unei inflamații intestinale, dar nu îi stabilește cauza: infecțiile digestive, antiinflamatoarele nesteroidiene, diverticulita, colita microscopică și alte afecțiuni pot produce același rezultat.

Relevanța testului vine dintr-o problemă foarte concretă a gastroenterologiei: durerea abdominală, balonarea, diareea și schimbările ritmului intestinal sunt printre cele mai frecvente motive pentru care oamenii ajung la medic, iar aceleași simptome pot aparține unor boli complet diferite. Sindromul de intestin iritabil, o tulburare a comunicării dintre intestin și creier care nu distruge mucoasa, și boala Crohn, o boală inflamatorie care poate duce la stricturi, fistule și intervenții chirurgicale, pot începe cu plângeri aproape identice. Colonoscopia poate face diferența, dar este o procedură invazivă, costisitoare și inutilă pentru majoritatea persoanelor cu simptome funcționale. Calprotectina fecală a devenit, în ultimele două decenii, filtrul neinvaziv care ajută medicul să decidă cine are nevoie de investigații suplimentare și cine nu.

Confuzia apare pentru că rezultatul este un număr, iar numerele invită la interpretări simple. Pe forumuri și în grupurile de pacienți circulă ecuații de tipul „peste 250 înseamnă Crohn” sau „sub 50 înseamnă intestin sănătos”, iar în unele panouri comerciale de analize din scaun calprotectina apare alături de promisiuni despre „inflamația digestivă”, „leaky gut” sau „disbioză”. Niciuna dintre aceste lecturi nu corespunde biologiei testului. Calprotectina răspunde foarte bine la o întrebare precisă – există o inflamație intestinală în care sunt implicate neutrofilele? – și mult mai slab la toate celelalte întrebări care i se pun.

Calprotectina fecală în șapte idei

1. Calprotectina este o proteină din globulele albe care ajunge în scaun atunci când peretele intestinului este inflamat.
2. Testul se face dintr-o probă mică de scaun și arată dacă în intestin există inflamație, nu ce boală o produce.
3. O valoare mică face puțin probabilă o boală inflamatorie intestinală la cineva cu simptome digestive fără semne îngrijorătoare.
4. Valorile crescute apar în boala Crohn și în rectocolită, dar și după o infecție intestinală sau după antiinflamatoare precum ibuprofenul.
5. Pragurile diferă de la un laborator la altul, iar la copiii mici valorile normale sunt mai mari decât la adulți.
6. La cei cu boală Crohn sau rectocolită, evoluția valorilor în timp arată uneori mai devreme decât simptomele că inflamația revine.
7. Sângele în scaun, anemia sau slăbitul fără explicație cer investigații la medic, oricât de bună ar ieși calprotectina.

Ce este calprotectina și cum ajunge din mucoasa inflamată în scaun

O proteină a neutrofilelor care „înfometează” microbii

Calprotectina este un complex format din două proteine din familia S100, numite S100A8 și S100A9, care se leagă între ele și formează o structură stabilă. În neutrofile, calprotectina este extraordinar de abundentă: reprezintă aproximativ jumătate din proteinele solubile din citoplasma acestor celule. Monocitele și macrofagele o conțin și ele, în cantități mai mici, iar unele celule epiteliale o pot produce în condiții de inflamație.

Funcția ei biologică explică de ce organismul produce atât de multă. Calprotectina leagă zincul și manganul – metale de care bacteriile și fungii au nevoie pentru a se înmulți. Prin sechestrarea lor, proteina creează în jurul focarului inflamator un mediu sărac în nutrienți pentru microorganisme, un mecanism de apărare numit imunitate nutrițională. Pe lângă acest rol antimicrobian, calprotectina eliberată în exteriorul celulelor funcționează ca semnal de alarmă pentru sistemul imun: se leagă de receptori precum TLR4 și RAGE și amplifică răspunsul inflamator local.

De la mucoasa inflamată la proba de scaun

Atunci când mucoasa intestinală este agresată – de o bacterie, de un medicament, de un proces autoimun –, vasele din peretele intestinal devin mai permeabile, iar neutrofilele din circulație sunt atrase spre țesutul afectat de semnale chimice precum interleukina 8. Ele traversează peretele vascular, ajung în mucoasă și, în inflamațiile active, trec mai departe printre celulele epiteliale până în lumenul intestinal. Acolo mor, se degradează sau își eliberează conținutul, iar calprotectina ajunge în conținutul intestinal și este eliminată odată cu scaunul.

Două proprietăți fac din acest traseu baza unui test util. Prima este stabilitatea: calprotectina rezistă la degradarea bacteriană și enzimatică din intestin, iar într-o probă de scaun păstrată corect rămâne măsurabilă câteva zile la temperatura camerei. A doua este proporționalitatea aproximativă: cu cât migrează mai multe neutrofile în lumen, cu atât cantitatea eliminată este mai mare. Proporționalitatea nu este însă perfectă, iar valoarea măsurată depinde și de lungimea segmentului inflamat, de localizarea lui, de consistența scaunului și de variația dintre scaune.

Rezultatul se exprimă de regulă în micrograme de calprotectină pe gram de scaun (µg/g). Unele laboratoare folosesc miligrame pe kilogram (mg/kg), o unitate numeric echivalentă: 50 µg/g înseamnă același lucru ca 50 mg/kg.

Tocmai această biologie explică atât puterea testului, cât și limita lui principală. Neutrofilele răspund la inflamație, indiferent de cauza ei. Calprotectina fecală răspunde foarte bine la întrebarea „există semne de inflamație intestinală?”, dar mult mai puțin bine la întrebarea „ce boală produce această inflamație?”.

Calprotectina fecală față de CRP și VSH: aceeași inflamație, întrebări diferite

Proteina C reactivă și VSH sunt markeri sistemici. CRP este produsă de ficat ca răspuns la semnale inflamatorii, în special interleukina 6, care pot porni din orice țesut. O pneumonie, o infecție urinară, o boală reumatologică activă, o fractură sau o boală inflamatorie intestinală pot crește CRP în aceeași măsură. VSH este și mai puțin specifică, fiind influențată de anemie, de vârstă, de sarcină și de proteinele plasmatice.

Calprotectina fecală este diferită pentru că este măsurată la locul faptei. Nu depinde de un semnal care trebuie să ajungă la ficat și nici de circulația sistemică, ci reflectă direct celulele inflamatorii prezente în tubul digestiv. De aceea, o parte dintre pacienții cu boală inflamatorie intestinală activă, mai ales cei cu rectocolită limitată sau cu inflamație predominant mucoasă, au CRP normală și calprotectină clar crescută. Invers, o CRP mare cu calprotectină normală orientează mai degrabă spre o sursă de inflamație din afara intestinului.

Asta nu înseamnă că un test îl înlocuiește pe celălalt. Ele răspund la întrebări diferite, iar informația cea mai utilă vine adesea din combinarea lor. Ghidul european ECCO pentru boala Crohn include în evaluarea inițială hemoleucograma, CRP și calprotectina fecală și recomandă, atunci când există diaree, investigații microbiologice pentru excluderea infecțiilor. În monitorizarea bolii, combinația dintre calprotectină și CRP identifică mai bine inflamația activă decât oricare dintre ele folosită izolat.

Calprotectina din sânge nu este același test cu calprotectina fecală

Pe buletinele de analize și în motoarele de căutare apare uneori simplu „calprotectină”, fără precizarea probei. Diferența este esențială. Calprotectina poate fi măsurată și în ser sau în plasmă, unde provine din neutrofilele și monocitele activate din întreg organismul. Nivelul ei din sânge crește în bolile inflamatorii sistemice, iar cercetarea l-a studiat mai ales în reumatologie – în artrita reumatoidă, în artrita psoriazică, în spondilartrite și în vasculite – ca posibil marker al activității bolii, uneori mai sensibil decât CRP la pacienții tratați cu medicamente care blochează interleukina 6.

Calprotectina serică nu spune însă unde se află inflamația. O valoare crescută în sânge poate proveni din articulații, din vase, din plămâni sau din intestin, la fel ca CRP. Calprotectina fecală, în schimb, își datorează utilitatea tocmai localizării: proteina măsurată în scaun provine din neutrofilele ajunse în lumenul digestiv. Cele două determinări nu sunt interschimbabile, nu folosesc aceleași praguri și nu răspund la aceeași întrebare.

Mai există o capcană de ordin tehnic. Neutrofilele eliberează calprotectină și în eprubetă, după recoltare, dacă proba de sânge este prelucrată cu întârziere sau dacă se folosește ser în loc de plasmă. De aceea, valorile serice depind puternic de modul de recoltare și de laborator, iar testul nu are, deocamdată, un loc standardizat în practica de rutină. Pentru întrebarea „există inflamație în intestin?”, proba relevantă rămâne scaunul.

De ce simptomele digestive nu separă singure inflamația de tulburările funcționale

O persoană cu sindrom de intestin iritabil (SII) poate avea dureri abdominale intense, balonare, diaree care o trezește dimineața devreme și episoade care îi afectează serviciul sau viața socială. O persoană cu boală Crohn la debut poate avea exact aceleași plângeri, uneori chiar mai discrete. Intensitatea simptomelor nu indică existența inflamației. Diferența nu stă în cât de tare doare, ci în ce se întâmplă în peretele intestinal.

Sindromul de intestin iritabil este definit astăzi ca o tulburare a interacțiunii intestin-creier. Mecanismele implicate includ sensibilitatea crescută a nervilor din peretele intestinal (hipersensibilitate viscerală), modificarea motilității, alterarea microbiotei, o activare imună discretă și modul în care creierul procesează semnalele venite din abdomen. Pot exista modificări microscopice minore, dar nu există ulcerații, infiltrat masiv cu neutrofile sau distrucție de mucoasă. Prin definiție, calprotectina fecală ar trebui să fie normală sau foarte puțin crescută.

Bolile inflamatorii intestinale (BII, în engleză IBD) – boala Crohn și rectocolita ulcero-hemoragică – implică inflamație organică, cu leziuni vizibile endoscopic și infiltrat inflamator în biopsii. Aici neutrofilele migrează masiv spre mucoasă, iar calprotectina crește.

Pe această diferență biologică se bazează utilitatea testului. Dacă o persoană tânără, fără semnale de alarmă, are simptome compatibile cu SII și o calprotectină normală, probabilitatea unei boli inflamatorii intestinale scade considerabil, iar medicul poate evita o colonoscopie. Dacă valoarea este clar crescută, balanța se schimbă și devin necesare investigații suplimentare. Un test făcut dintr-o cantitate mică de scaun ajută astfel la triajul pacienților: cine are nevoie de explorări invazive și cine poate fi tratat pentru o tulburare funcțională.

Cum se pune diagnosticul de sindrom de intestin iritabil

Sindromul de intestin iritabil nu este un diagnostic „de excludere” pus după ce toate analizele ies normale, cum se credea în trecut, ci un diagnostic pozitiv, bazat pe un tipar de simptome. Criteriile Roma IV, folosite internațional, îl definesc prin durere abdominală recurentă, prezentă în medie cel puțin o zi pe săptămână în ultimele trei luni, cu debut de cel puțin șase luni, asociată cu cel puțin două dintre următoarele: legătura durerii cu defecația, schimbarea frecvenței scaunelor și schimbarea formei lor. În funcție de aspectul predominant al scaunului, evaluat pe scala Bristol, se descriu forma cu diaree, forma cu constipație, forma mixtă și forma neclasificată.

Criteriile singure nu sunt însă suficiente atunci când simptomele pot ascunde o boală organică. De aceea, ghidurile recomandă un set limitat de analize la persoanele cu simptome sugestive, mai ales în formele cu diaree: hemoleucogramă, CRP, serologie pentru boala celiacă și, la cei sub 40–45 de ani fără semnale de alarmă, calprotectina fecală. Aici își are testul locul cel mai bine definit: nu ca bilanț general, ci ca verificare țintită a faptului că un tablou compatibil cu SII nu este, de fapt, o inflamație intestinală.

De ce doare fără inflamație: hipersensibilitatea viscerală

Pentru multe persoane cu SII, un rezultat normal al calprotectinei ridică o întrebare legitimă: dacă nu există inflamație, de unde vine durerea? Răspunsul ține de felul în care semnalele din intestin sunt percepute. Peretele intestinal este bogat în terminații nervoase care transmit informații despre întindere, contracție și conținut. La persoanele cu SII, aceste terminații și căile care duc semnalele spre măduva spinării și creier sunt mai sensibile: o cantitate normală de gaz sau o contracție obișnuită este resimțită ca disconfort sau durere. Fenomenul se numește hipersensibilitate viscerală și a fost demonstrat în studii în care rectul a fost destins controlat cu ajutorul unui balon.

La această sensibilitate periferică se adaugă amplificarea centrală. Creierul nu înregistrează pasiv semnalele din abdomen, ci le filtrează și le modulează, iar stresul, anxietatea, somnul insuficient și experiențele anterioare de durere pot crește volumul acestor semnale. Alte mecanisme implicate includ modificări ale motilității, o activare imună de grad redus, cu mastocite situate foarte aproape de terminațiile nervoase, modificări ale semnalizării prin serotonină, produsă în mare parte de celulele enterocromafine din mucoasa intestinală, și alterări ale microbiotei. Niciunul dintre aceste procese nu atrage neutrofilele în lumen în cantități mari, motiv pentru care calprotectina rămâne normală.

Colonul iritabil apărut după o infecție intestinală

Una dintre cele mai clare legături dintre inflamație și SII este forma postinfecțioasă. O metaanaliză publicată în Gastroenterology în 2017, care a inclus peste 21.000 de persoane urmărite după o enterită infecțioasă, a arătat că aproximativ una din zece a dezvoltat ulterior simptome de SII, iar riscul a fost de câteva ori mai mare decât la persoanele fără infecție. Riscul a fost mai mare la femei, după infecții severe sau prelungite, după tratament cu antibiotice și la persoanele cu anxietate sau depresie în momentul infecției.

Mecanismul propus este o inflamație acută care se stinge, dar lasă în urmă modificări persistente: nervi mai sensibili, un număr crescut de celule imune și enterocromafine în mucoasă, o barieră intestinală mai permeabilă și o microbiotă modificată. În faza acută, calprotectina poate fi foarte mare; după vindecare, revine de regulă la normal, deși simptomele persistă. Această succesiune explică de ce o calprotectină crescută în timpul unei gastroenterite nu prezice o boală inflamatorie cronică, iar una normală, la câteva luni după, nu contrazice existența unui SII postinfecțios.

Simptome de colon iritabil la pacienții cu boală inflamatorie în remisiune

Granița dintre funcțional și inflamator nu separă întotdeauna două persoane diferite; uneori trece prin aceeași persoană. O parte importantă dintre pacienții cu boala Crohn sau rectocolită aflați în remisiune confirmată endoscopic au dureri abdominale, balonare și modificări ale tranzitului care îndeplinesc criteriile de SII. Explicațiile includ sensibilizarea nervilor intestinali după ani de inflamație, modificările anatomice după operații, malabsorbția acizilor biliari după rezecții ileale și anxietatea legată de boală.

Pentru acești pacienți, calprotectina este deosebit de valoroasă. O valoare normală în prezența simptomelor sugerează că acuzele nu provin dintr-o reactivare a inflamației, ceea ce poate evita intensificarea inutilă a tratamentului imunosupresor și orientează spre tratamentul componentei funcționale. O valoare crescută, în schimb, semnalează că simptomele merită investigate ca posibilă recădere.

Valorile calprotectinei fecale: praguri orientative, nu verdicte

Pe internet sunt prezentate adesea trei cifre simple: sub 50 µg/g normal, între 50 și 120 (sau 250) zonă intermediară, peste 250 inflamație importantă. Aceste repere apar într-adevăr frecvent în literatura de specialitate și în protocoale clinice, dar au funcții diferite și nu sunt universale.

Motivul principal este lipsa standardizării. Laboratoarele folosesc metode diferite – teste imunoenzimatice (ELISA), imunoturbidimetrie, chemiluminescență, teste rapide cu citire cantitativă –, iar anticorpii folosiți recunosc forme ușor diferite ale proteinei. Aceeași probă poate da valori diferite pe două platforme, iar consensul internațional publicat în 2021 recunoaște explicit că nu există încă o standardizare a determinării. Recomandarea acestui consens este folosirea testelor cantitative și, pentru monitorizarea aceluiași pacient, folosirea aceleiași metode, pentru ca rezultatele să poată fi comparate.

Cu această rezervă, reperele cele mai folosite la adult pot fi descrise astfel.

Sub aproximativ 50 µg/g

Este considerată frecvent o valoare normală la adult. La o persoană cu probabilitate clinică redusă de boală inflamatorie intestinală, o astfel de valoare face inflamația intestinală semnificativă puțin probabilă. Nu exclude însă toate bolile digestive, iar la un pacient cu boală Crohn cunoscută, limitată la intestinul subțire, poate coexista cu inflamație activă.

Între aproximativ 50 și 100–150 µg/g

Poate reprezenta o creștere ușoară, fără semnificație clinică sau cu semnificație incertă. Interpretarea depinde foarte mult de simptome, de medicația din ultimele săptămâni, de o eventuală infecție digestivă recentă și de metoda laboratorului. În această zonă, medicul poate recomanda repetarea testului după eliminarea factorilor care ar fi putut influența rezultatul.

Între aproximativ 100 și 250 µg/g

Este considerată zonă intermediară în multe trasee clinice din asistența primară. Nu înseamnă automat boală inflamatorie intestinală. Poate justifica reevaluarea factorilor care influențează testul, repetarea lui sau trimiterea la gastroenterolog, în funcție de simptome, vârstă și rezultatele altor analize.

Peste aproximativ 250 µg/g

Crește probabilitatea unei inflamații intestinale relevante, iar în contextul clinic potrivit justifică evaluare gastroenterologică și investigații suplimentare, de regulă endoscopie. Unele trasee clinice folosesc 250 µg/g drept prag de risc crescut, iar în studiile de monitorizare a bolii Crohn aceeași valoare a fost folosită ca semnal de inflamație activă. Nici acest prag nu este însă diagnostic pentru Crohn sau rectocolită.

Pragurile din tabel sunt orientative, nu criterii universale de diagnostic. Intervalul de referință al laboratorului, metoda de determinare, vârsta și contextul clinic au prioritate în interpretarea rezultatului.

De ce o calprotectină fecală mică poate fi mai informativă decât una mare

Paradoxal, cea mai valoroasă proprietate a testului nu este capacitatea de a confirma o boală, ci capacitatea de a face o boală inflamatorie intestinală puțin probabilă. Diferența ține de doi parametri statistici. Sensibilitatea arată cât de des testul iese pozitiv la cei care au boala. Specificitatea arată cât de des iese negativ la cei care nu o au. Calprotectina fecală are sensibilitate foarte bună pentru inflamația colonului: aproape toate persoanele cu boală inflamatorie intestinală activă cu afectare colonică au valori crescute. Specificitatea față de o anumită boală este însă limitată, pentru că multe alte afecțiuni cresc și ele valoarea.

O metaanaliză publicată în BMJ în 2010, care a inclus studii la adulți și la copii cu suspiciune de boală inflamatorie intestinală, a găsit la adulți o sensibilitate de aproximativ 93% și o specificitate de aproximativ 96% pentru identificarea celor care aveau nevoie de endoscopie. La copii, sensibilitatea a fost similară, dar specificitatea a scăzut la aproximativ 76%. Autorii au estimat că folosirea testului ca filtru ar reduce numărul endoscopiilor la adulți cu aproximativ două treimi, cu prețul întârzierii diagnosticului la o mică parte dintre pacienți.

Acest „preț” explică de ce contextul clinic este esențial. Valoarea predictivă negativă – probabilitatea ca un rezultat normal să însemne cu adevărat absența bolii – depinde de cât de probabilă era boala înainte de test. La o persoană de 28 de ani cu simptome tipice de SII, fără sânge în scaun, fără scădere în greutate și cu analize de sânge normale, o calprotectină de 25 µg/g face boala inflamatorie intestinală foarte puțin probabilă. La o persoană cu diaree nocturnă, anemie și un frate cu boala Crohn, același rezultat are o putere de liniștire mult mai mică, iar investigațiile pot fi necesare oricum.

Calprotectina fecală crescută nu înseamnă automat boala Crohn

Să presupunem că rezultatul este 400 µg/g. Este crescut și reprezintă un argument pentru inflamație intestinală. Nu se poate însă scrie „boala Crohn = 400 µg/g”. Aceeași valoare poate apărea în contexte foarte diferite, pentru că neutrofilele răspund la orice agresiune a mucoasei. Calprotectina arată că există fum; nu identifică singură sursa focului.

Infecțiile intestinale pot crește calprotectina la valori foarte mari

Neutrofilele nu știu că medicul încearcă să diferențieze sindromul de intestin iritabil de boala Crohn. Ele răspund la inflamație, iar o gastroenterită bacteriană cu Salmonella, Campylobacter sau Shigella poate produce o inflamație intestinală intensă și valori de calprotectină care le depășesc cu mult pe cele întâlnite în multe cazuri de boală inflamatorie intestinală. Unele infecții virale și parazitare pot modifica și ele valoarea, de obicei mai puțin.

De aceea, testul nu este recomandat pentru a stabili cauza unei diarei acute. Dacă o persoană are diaree de câteva zile după o masă suspectă și calprotectina este crescută, rezultatul nu permite diferențierea dintre gastroenterită și debutul unei boli inflamatorii. Pot fi necesare teste microbiologice din scaun și evaluare clinică, iar la persoanele cu boală Crohn suspectată sau cunoscută ghidurile recomandă excluderea infecțiilor enterice, inclusiv a infecției cu Clostridioides difficile, în situațiile relevante. După vindecarea unei infecții, calprotectina scade de regulă în câteva săptămâni, motiv pentru care momentul recoltării contează.

Antiinflamatoarele nesteroidiene lezează mucoasa și cresc valoarea

Ibuprofenul, naproxenul, diclofenacul, ketoprofenul și celelalte antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) inhibă enzimele ciclooxigenază, care produc prostaglandinele. În intestin, prostaglandinele au rol protector: mențin fluxul de sânge în mucoasă, stimulează secreția de mucus și ajută refacerea epiteliului. Fără această protecție, mucoasa intestinului subțire și a colonului poate dezvolta eroziuni și ulcerații mici, adesea fără simptome – o afecțiune numită enteropatie indusă de AINS. Consecința poate fi creșterea calprotectinei fecale, uneori la valori comparabile cu cele din bolile inflamatorii intestinale.

Consensul internațional privind standardizarea determinării include utilizarea AINS printre factorii care trebuie luați în calcul la interpretarea rezultatului. Asta nu înseamnă că orice valoare crescută la o persoană care ia ibuprofen trebuie atribuită medicamentului, ci că medicul trebuie să știe despre administrarea lui, inclusiv despre dozele ocazionale luate pentru dureri de cap sau menstruale în zilele dinaintea recoltării.

Inhibitorii pompei de protoni pot influența rezultatul

Omeprazolul, esomeprazolul, pantoprazolul, lansoprazolul și rabeprazolul sunt printre cele mai folosite medicamente din lume. Mai multe studii au asociat utilizarea lor cu valori mai mari ale calprotectinei fecale. Mecanismul nu este complet lămurit: ipotezele includ modificarea microbiotei intestinale prin scăderea acidității gastrice și posibila proliferare bacteriană în intestinul subțire. Efectul este mai puțin constant decât în cazul AINS și nu înseamnă că fiecare persoană tratată cu un IPP va avea calprotectina crescută, dar medicația trebuie cunoscută atunci când rezultatul este interpretat.

Medicamentele prescrise nu trebuie întrerupte arbitrar pentru pregătirea unei analize. Necesitatea și siguranța unei eventuale pauze se discută cu medicul care le-a recomandat, mai ales în cazul IPP administrați pentru protecție gastrică la persoane care iau anticoagulante sau antiagregante.

Diverticulita, colita microscopică și pouchita: inflamații care nu sunt Crohn

Una dintre cele mai frecvente erori este împărțirea patologiei digestive în două categorii: SII cu calprotectină normală și BII cu calprotectină crescută. Între ele există numeroase alte boli. Diverticulita presupune inflamația peretelui colonului în jurul unor mici hernii ale mucoasei, frecvente după 50 de ani. Colita microscopică – colagenă sau limfocitară – produce diaree apoasă cronică, mai ales la femeile de peste 50 de ani și la persoanele care iau anumite medicamente, iar colonul arată normal la colonoscopie, diagnosticul fiind pus doar pe biopsii. Pouchita este inflamația rezervorului construit din ileon după îndepărtarea chirurgicală a colonului. Toate pot crește calprotectina în grade diferite.

Colita microscopică merită o mențiune specială, pentru că valorile calprotectinei sunt adesea doar ușor sau moderat crescute și uneori chiar normale. O persoană cu diaree apoasă cronică și calprotectină normală nu are, așadar, automat o tulburare funcțională. Un rezultat crescut trebuie să declanșeze întrebarea „de unde vine inflamația?”, nu concluzia „am Crohn”.

Boala celiacă și calprotectina nu au o relație simplă

Boala celiacă este o enteropatie imun-mediată declanșată de gluten la persoanele predispuse genetic. Inflamația este dominată de limfocite, nu de neutrofile, iar atrofia vilozităților intestinale este leziunea caracteristică. Unele persoane cu boală celiacă netratată au calprotectina ușor sau moderat crescută, dar mulți pacienți au valori normale. Testul nu este metoda de diagnostic a bolii celiace, iar o calprotectină normală nu o exclude. Pentru diagnostic se folosesc anticorpii specifici (în principal anticorpii anti-transglutaminază tisulară IgA, împreună cu dozarea IgA totale) și, în funcție de context, biopsia duodenală, efectuate cât timp persoana consumă încă gluten.

Efortul intens, vârsta și alimentația: factori cu efect mic sau incert

În afara bolilor și a medicamentelor, câțiva factori din viața obișnuită sunt invocați frecvent ca explicație pentru un rezultat ușor crescut. Dovezile pentru ei sunt mai slabe decât pentru infecții sau AINS, dar merită cunoscute, pentru că pot evita atât alarmarea inutilă, cât și liniștirea nejustificată.

Efortul fizic prelungit și intens, precum alergarea pe distanțe lungi, reduce temporar fluxul de sânge către intestin, pentru că sângele este redirecționat spre mușchi și piele. La unii sportivi, această ischemie tranzitorie produce crampe, diaree și, rar, sângerare – situație descrisă uneori ca „diareea alergătorului”. Un studiu pe alergători publicat în 2017 nu a găsit o creștere semnificativă a calprotectinei fecale după alergare, deși valorile medii au fost de două ori mai mari la alergătorii cu simptome digestive decât la cei fără simptome. Exercițiul fizic obișnuit nu este, așadar, o explicație plauzibilă pentru o valoare crescută. Efortul extrem din zilele dinaintea recoltării, mai ales dacă a fost urmat de simptome digestive, merită totuși menționat medicului.

Vârsta este un alt factor discutat. Unele studii au raportat valori ceva mai mari la persoanele în vârstă sănătoase, posibil prin folosirea mai frecventă a medicamentelor, prin prezența diverticulilor și a altor modificări silențioase ale colonului. Pragurile pentru adulți nu sunt însă ajustate oficial în funcție de vârstă, iar la vârstnici o valoare crescută cere cu atât mai mult excluderea unei boli organice, inclusiv a cancerului colorectal.

Alimentația, în schimb, nu influențează semnificativ rezultatul. Nu este necesară o dietă specială sau postul înainte de recoltare, iar alimentele obișnuite nu „cresc” calprotectina în sensul în care o fac inflamația sau medicamentele. Excepția indirectă o reprezintă alimentele care declanșează o boală inflamatorie reală, precum glutenul în boala celiacă.

Calprotectina fecală în boala Crohn: mai sensibilă în colon decât în intestinul subțire

În boala Crohn, inflamația poate afecta orice segment al tubului digestiv, de la gură până la anus, dar localizările cele mai frecvente sunt ileonul terminal și colonul. Inflamația este transmurală – cuprinde toată grosimea peretelui intestinal – și se distribuie adesea în segmente separate de porțiuni sănătoase. Atunci când există inflamație activă cu infiltrare neutrofilică a mucoasei, calprotectina fecală crește, iar testul este util atât la evaluarea inițială, cât și în monitorizare.

Există însă o limitare importantă. Performanța markerului este în general mai bună pentru inflamația colonică decât pentru boala limitată la intestinul subțire. Studiile care au comparat calprotectina cu endoscopia și imagistica la pacienții cu boală ileală izolată au găsit o corelație mai slabă, iar o analiză sistematică a arătat rezultate foarte variabile de la un studiu la altul. Explicațiile propuse includ distanța mai mare pe care calprotectina trebuie să o parcurgă până la eliminare, inflamația predominant profundă, sub mucoasă, și suprafața mai mică a leziunilor.

Prin urmare, o calprotectină mică nu trebuie folosită pentru a anula un tablou clinic puternic sugestiv pentru boala Crohn – de exemplu, durere în fosa iliacă dreaptă, scădere în greutate, anemie, febră și leziuni perianale. În astfel de situații, ecografia intestinală, enterografia prin rezonanță magnetică sau capsula endoscopică pot fi necesare indiferent de rezultat.

Un context în care testul este deosebit de util este perioada de după operație. La pacienții cu boala Crohn care au suferit rezecția unui segment intestinal, boala reapare frecvent la nivelul anastomozei, adesea înaintea simptomelor. Calprotectina fecală măsurată periodic poate identifica pacienții cu recidivă endoscopică precoce și poate ajuta la stabilirea momentului colonoscopiei de control.

Calprotectina fecală în spondilartrite: inflamația intestinală fără simptome digestive

Legătura dintre intestin și articulații este una dintre cele mai bine documentate conexiuni dintre două specialități medicale. Boala Crohn și rectocolita se asociază frecvent cu dureri articulare, artrită periferică și inflamația articulațiilor sacroiliace, iar invers, persoanele cu spondilită anchilozantă și cu alte spondilartrite au un risc mai mare de a dezvolta o boală inflamatorie intestinală. Mecanismele propuse includ o predispoziție genetică comună, inclusiv gena HLA-B27, un răspuns imun de tip Th17 prezent în ambele țesuturi și migrarea unor celule imune activate în mucoasa intestinală spre articulații.

Studiile în care pacienților cu spondilartrită li s-au făcut colonoscopii cu biopsii au arătat că inflamația intestinală microscopică este frecventă chiar în absența simptomelor digestive. În cohorta belgiană GIANT, aproape jumătate dintre pacienții cu spondilartrită axială aveau inflamație intestinală vizibilă la microscop, mai des bărbații tineri cu boală articulară activă și mobilitate redusă a coloanei.

Calprotectina fecală este studiată ca modalitate neinvazivă de a identifica acești pacienți. Un studiu suedez care a urmărit timp de cinci ani persoane cu spondilită anchilozantă a găsit valori peste 50 mg/kg la aproximativ două treimi dintre ele. Valorile erau mai mari la cei care luau antiinflamatoare nesteroidiene, iar o pauză de trei săptămâni de la AINS a coborât semnificativ calprotectina. Cei care au dezvoltat ulterior boala Crohn aveau valori inițiale crescute.

Situația ilustrează dificultatea interpretării: AINS sunt tratamentul de bază în spondilartrite și, în același timp, una dintre cele mai frecvente cauze de calprotectină crescută. La acești pacienți, o valoare mare nu poate fi atribuită automat nici medicamentului, nici bolii intestinale, iar decizia privind investigațiile o iau împreună reumatologul și gastroenterologul, ținând cont și de alegerea tratamentului, pentru că unele terapii biologice acționează asupra ambelor boli, iar altele nu.

Rectocolita ulcero-hemoragică: calprotectina reflectă bine inflamația colonului

În rectocolita ulcero-hemoragică, inflamația este limitată la mucoasa colonului, începe aproape întotdeauna de la nivelul rectului și se extinde continuu, pe distanțe variabile, spre porțiunile superioare. Pentru că procesul inflamator este superficial, continuu și localizat în colon, calprotectina fecală reflectă de regulă foarte bine activitatea inflamatorie. Valorile se corelează rezonabil cu scorurile endoscopice, iar scăderea lor sub tratament însoțește în general vindecarea mucoasei.

Excepția principală este proctita izolată – inflamația limitată la rect. Suprafața inflamată fiind mică, calprotectina poate fi doar ușor crescută chiar și atunci când simptomele, precum sângerarea rectală și senzația imperioasă de defecație, sunt evidente. Și aici tabloul clinic și examenul endoscopic au prioritate față de o cifră.

Remisiunea clinică și vindecarea mucoasei nu sunt același lucru

Mult timp, bolile inflamatorii intestinale au fost urmărite predominant prin simptome: mai puține scaune, mai puțină durere, mai puțin sânge. Aceste ameliorări contează enorm pentru calitatea vieții, dar cercetarea din ultimele două decenii a arătat că remisiunea simptomatică nu garantează dispariția inflamației. O parte importantă dintre pacienții care se simt bine au încă ulcerații la endoscopie, iar inflamația persistentă, chiar silențioasă, este asociată cu risc mai mare de complicații, spitalizare și chirurgie.

De aici a apărut strategia numită „treat to target” – tratament ghidat spre o țintă obiectivă, nu doar spre ameliorarea simptomelor. Studiul CALM, publicat în The Lancet în 2017, a comparat la 244 de pacienți cu boala Crohn moderată sau severă două strategii: ajustarea tratamentului doar pe baza simptomelor și o strategie de „control strâns”, în care tratamentul era intensificat și atunci când calprotectina fecală depășea 250 µg/g sau CRP depășea 5 mg/L, chiar dacă pacientul se simțea bine. După 48 de săptămâni, vindecarea mucoasei fără ulcerații profunde a fost obținută la aproximativ 46% dintre pacienții din grupul cu control strâns, față de 30% în grupul ghidat doar de simptome.

Studiile de monitorizare au arătat, de asemenea, că la unii pacienți aflați în remisiune calprotectina începe să crească cu câteva săptămâni sau luni înaintea unei recăderi clinice. De aceea, măsurătorile repetate sunt folosite pentru detectarea precoce a unei posibile reactivări. Ghidurile nu recomandă însă modificarea tratamentului exclusiv pe baza unei singure valori: o creștere izolată se confirmă, se interpretează în context și, la nevoie, se verifică endoscopic sau imagistic.

Ce înseamnă concret „ținta” în boala Crohn și în rectocolită

Strategia de tratament ghidat spre țintă a fost formalizată de Organizația Internațională pentru Studiul Bolilor Inflamatorii Intestinale (IOIBD) prin inițiativa STRIDE, actualizată în 2021 sub numele STRIDE-II. Documentul, construit prin consens de experți pe baza dovezilor disponibile, stabilește ce trebuie urmărit și în ce interval de timp. Țintele sunt eșalonate: nu toate pot fi atinse simultan și nu toate sunt realiste în primele săptămâni de tratament.

În această schemă, calprotectina ocupă o poziție intermediară: nu este ținta finală, ci un indicator care arată dacă tratamentul merge în direcția bună și când este momentul unei evaluări endoscopice. O scădere a valorii sub pragul acceptabil sugerează că vindecarea mucoasei este probabilă; persistența unor valori mari la un pacient care se simte bine semnalează că tratamentul nu și-a atins încă scopul biologic.

Diferențele dintre cele două boli contează. În rectocolită, unde inflamația este superficială și continuă, calprotectina urmărește destul de fidel vindecarea mucoasei, iar valorile foarte mici se asociază și cu vindecarea histologică, cea mai profundă formă de remisiune. În boala Crohn, unde inflamația poate cuprinde toată grosimea peretelui intestinal și poate fi localizată în intestinul subțire, o calprotectină normală nu garantează vindecarea transmurală, iar ecografia intestinală sau enterografia RM completează monitorizarea.

Calprotectina fecală în sarcină: un marker care rămâne stabil

Bolile inflamatorii intestinale debutează adesea între 20 și 40 de ani, exact în perioada în care multe femei își planifică o sarcină. Activitatea bolii în timpul sarcinii contează mult: inflamația activă se asociază cu risc mai mare de naștere prematură și greutate mică la naștere, iar cel mai bun predictor al unei sarcini fără complicații este remisiunea la momentul concepției. Monitorizarea este însă dificilă. Colonoscopia se face în sarcină doar când este strict necesară, imagistica este limitată, iar simptomele și analizele de sânge își pierd o parte din valoare.

Sarcina modifică fiziologic mulți markeri. CRP poate crește ușor, VSH crește constant, albumina și hemoglobina scad prin diluție, iar greața, constipația, disconfortul abdominal și schimbările tranzitului se suprapun peste simptomele bolii. Scorurile clinice bazate pe simptome devin astfel mai greu de interpretat.

Calprotectina fecală nu pare să fie afectată de aceste schimbări. Un studiu prospectiv multicentric, publicat în 2017, a urmărit femei însărcinate cu boală inflamatorie intestinală și femei însărcinate fără boală, cu probe recoltate pe parcursul sarcinii și după naștere. La femeile sănătoase, valorile au rămas scăzute pe toată durata sarcinii. La cele cu boală, calprotectina s-a corelat puternic cu evaluarea medicului în fiecare etapă, iar pragul de 250 µg/g a identificat boala activă, în timp ce CRP și indicii bazați pe simptome au variat odată cu sarcina.

Pentru o femeie însărcinată cu boala Crohn sau rectocolită, calprotectina este, așadar, unul dintre puținele instrumente obiective, neinvazive și sigure de urmărire a bolii. Ea nu înlocuiește evaluarea gastroenterologului, dar poate ajuta la distingerea dintre disconfortul digestiv propriu sarcinii și o reactivare reală a inflamației. Decizia privind tratamentul rămâne una comună a gastroenterologului și a medicului obstetrician.

Tendința valorilor contează mai mult decât un singur rezultat

În monitorizarea unei boli deja diagnosticate, întrebarea nu mai este „are pacientul o boală inflamatorie intestinală?”, ci „este inflamația activă acum?”. Aici măsurătorile repetate devin foarte valoroase. Seria 100 → 300 → 700 µg/g transmite o informație complet diferită de seria 700 → 300 → 100 µg/g, chiar dacă ambele persoane au avut, la un moment dat, aceeași valoare de 300.

Pentru ca seria să fie interpretabilă, sunt necesare câteva condiții. Recoltarea se face în condiții comparabile, ideal din primul scaun al dimineții. Se folosește, pe cât posibil, același laborator și aceeași metodă, pentru că rezultatele obținute pe platforme diferite nu sunt interschimbabile. Factorii care pot crește temporar valoarea – o infecție, AINS, o sângerare – se notează lângă rezultat. Unii gastroenterologi stabilesc pentru fiecare pacient o valoare de referință individuală, măsurată într-o perioadă de remisiune confirmată, față de care sunt comparate valorile ulterioare.

Variația biologică explică de ce diferențele mici nu au semnificație. Concentrația calprotectinei poate varia între scaune eliminate în zile diferite și chiar în aceeași zi, iar în scaunele lichide, cu mucus sau sânge, distribuția proteinei este neuniformă. O trecere de la 180 la 230 µg/g poate fi pur și simplu zgomot; o trecere de la 60 la 600 µg/g nu este.

Calprotectina fecală nu exclude cancerul colorectal

Acesta este un punct de siguranță esențial. Cancerul colorectal și polipii mari pot fi asociați cu o calprotectină crescută, prin inflamația și ulcerația de la nivelul leziunii. Dar mulți pacienți cu tumori colorectale au valori normale, iar testul nu are performanța necesară pentru a fi folosit ca instrument de excludere a cancerului. Pentru riscul de cancer colorectal se folosesc alte instrumente, precum testul imunochimic pentru sângerări oculte în scaun (FIT) și colonoscopia.

Ghidul Societății Britanice de Gastroenterologie subliniază că, la pacienții cu semne sugestive pentru o boală malignă, calprotectina nu trebuie folosită pentru a exclude cancerul și nu trebuie să înlocuiască investigația corespunzătoare. Situațiile în care problema clinică nu mai este „SII sau BII?”, ci „există o boală organică importantă care trebuie investigată?”, includ sângerarea rectală persistentă, anemia feriprivă fără explicație, scăderea involuntară în greutate, o modificare nouă și persistentă a tranzitului după vârsta de 50 de ani, o masă abdominală palpabilă sau antecedente familiale de cancer colorectal ori de boală inflamatorie intestinală. În aceste situații, biomarkerul nu are rolul de filtru.

Calprotectina fecală la copii: praguri diferite în primii ani de viață

Vârsta contează mult în interpretarea testului. Sugarii și copiii mici au, fiziologic, concentrații de calprotectină fecală mai mari decât adulții. La sugarii sănătoși în primele luni de viață, valorile pot ajunge la câteva sute de µg/g fără nicio boală, iar ele scad treptat în primii ani. Explicațiile propuse includ maturizarea mucoasei intestinale, permeabilitatea ei mai mare la vârste mici, colonizarea bacteriană în plină formare și tipul de alimentație.

Poziția Societății Europene de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție Pediatrică (ESPGHAN), publicată în 2021, recomandă interpretarea cu prudență deosebită a valorilor la copiii sub patru ani și subliniază nevoia unor intervale de referință specifice vârstei. La copiii mai mari și la adolescenți, pragul de 50 µg/g folosit la adulți poate fi aplicat, deși unii copii sănătoși au valori de până la 100 µg/g sau chiar mai mari. Metaanaliza din BMJ a arătat, la copii, o specificitate mai redusă a testului decât la adulți, în parte din cauza acestor valori fiziologic mai mari.

În pediatrie, calprotectina este foarte utilă în evaluarea suspiciunii de boală inflamatorie intestinală – a cărei incidență la copii este în creștere în Europa – și în monitorizarea copiilor diagnosticați, dar pragurile adulților nu se aplică mecanic sugarilor și copiilor mici.

Valorile de referință pe grupe de vârstă

Datele adunate de grupul ESPGHAN arată cât de mult diferă valorile normale între vârste. La sugarii sănătoși din primul an de viață, valorile medii raportate în studii se situează în general între aproximativ 150 și 270 µg/g, cu variații mari de la un copil la altul. Între unu și patru ani, valorile scad, dar rămân foarte variabile, de la câteva zeci la aproape 300 µg/g. După vârsta de patru ani, valorile medii ajung în intervalul adulților, de ordinul a câtorva zeci de µg/g.

Explicațiile acestor diferențe țin de biologia intestinului în formare. Mucoasa sugarului este mai permeabilă, sistemul imun intestinal învață să tolereze alimentele și bacteriile, microbiota se construiește treptat în primii ani, iar tipul de alimentație – lapte matern sau formulă – influențează compoziția ei. Unele studii au raportat valori mai mari la sugarii alăptați, deși datele nu sunt pe deplin concordante.

Cum se recoltează proba la copii

Recomandările pediatrice diferă ușor de cele pentru adulți. Poziția ESPGHAN acceptă recoltarea în orice moment al zilei, direct din scaun, fără prelucrare prealabilă. Se evită probele luate din scutec, mai ales atunci când scaunul este moale sau lichid, pentru că materialul absorbant reține o parte din apă și modifică concentrația. Probele nu se recoltează în timpul sau imediat după pregătirea intestinală pentru colonoscopie ori după o endoscopie digestivă inferioară. Proba poate fi păstrată până la trei zile la temperatura camerei sau până la șapte zile la frigider.

Durerea abdominală funcțională la copil și rolul testului

Durerea abdominală recurentă este unul dintre cele mai frecvente motive pentru care copiii ajung la medic, iar în marea majoritate a cazurilor este funcțională: durere abdominală funcțională, sindrom de intestin iritabil sau dispepsie funcțională. Pentru părinți, ideea că durerea copilului nu are o cauză organică este adesea greu de acceptat, iar investigațiile se multiplică. ESPGHAN recomandă calprotectina ca instrument pentru diferențierea tulburărilor funcționale de bolile organice, cu un grad ridicat de consens.

Există însă o limită importantă. Atunci când simptomele sugerează clar o boală inflamatorie – diaree cu sânge, scădere în greutate, oprirea creșterii, întârzierea pubertății, leziuni perianale, anemie –, endoscopia nu trebuie amânată în așteptarea rezultatului calprotectinei. Testul ajută la triaj atunci când tabloul este incert, nu atunci când este deja evident.

Monitorizarea copiilor cu boală inflamatorie intestinală

La copiii diagnosticați cu boala Crohn sau rectocolită, recomandările pediatrice includ determinarea calprotectinei cel puțin o dată la șase luni, chiar și în perioadele de remisiune. La un copil aflat în remisiune clinică, o valoare care depășește aproximativ 300 µg/g justifică luarea în calcul a unei evaluări endoscopice. Monitorizarea neinvazivă are o importanță aparte la copii, la care fiecare colonoscopie presupune de regulă anestezie generală, iar inflamația necontrolată poate afecta creșterea și dezvoltarea pubertară.

Ce nu măsoară calprotectina fecală: permeabilitate, microbiom, intoleranțe

În zona testelor comerciale digestive apare frecvent o confuzie. Calprotectina este inclusă uneori în panouri foarte largi, alături de zonulină, analize ale microbiomului sau teste de „intoleranțe alimentare”, și prezentată drept măsură a „inflamației digestive generale” sau a unui „intestin permeabil”. Testul are însă o semnificație biologică mult mai precisă: reflectă activitatea inflamatorie asociată neutrofilelor în tubul digestiv.

Calprotectina fecală nu măsoară direct permeabilitatea intestinală, nu descrie compoziția microbiomului, nu identifică intoleranțele alimentare, nu diagnostichează disbioza și nu spune ce aliment produce simptomele. O valoare normală la o persoană cu balonare după anumite alimente este un rezultat așteptat și nu contrazice existența unei sensibilități digestive reale – doar arată că mecanismul nu este inflamația neutrofilică.

Cum se recoltează calprotectina fecală și ce poate influența rezultatul

Analiza necesită o probă mică de scaun, de ordinul câtorva grame; nu este nevoie de colectarea întregului scaun. Laboratorul oferă recipientul, de obicei prevăzut cu o linguriță atașată de capac, și instrucțiunile specifice. Scaunul se colectează într-un recipient curat sau pe o hârtie așezată în vasul de toaletă, astfel încât proba să nu fie contaminată cu apă din toaletă sau cu urină.

Consensul internațional privind standardizarea recomandă recoltarea din primul scaun al dimineții, care pare să ofere valori mai stabile, și predarea probei la laborator cât mai repede. Calprotectina este relativ stabilă la temperatura camerei câteva zile, dar condițiile de păstrare – temperatură, interval până la analiză – trebuie respectate conform instrucțiunilor laboratorului, pentru că procedurile diferă de la o metodă la alta.

Consistența scaunului influențează și ea rezultatul. Scaunele lichide sunt mai greu de prelevat corect cu dispozitivele de extracție, iar valorile obținute din ele pot fi mai puțin precise. Mucusul și sângele vizibil modifică distribuția proteinei în probă. Menstruația poate contamina proba cu sânge, așa că, atunci când este posibil, recoltarea se programează în afara ei.

Metodele de laborator: de ce același scaun poate da cifre diferite

Determinarea calprotectinei are două etape: extracția proteinei din scaun și măsurarea ei. Ambele contribuie la diferențele dintre laboratoare. În etapa de extracție, o cantitate mică de scaun este amestecată cu o soluție care eliberează calprotectina din masa fecală. Metoda clasică presupune cântărirea exactă a probei; majoritatea laboratoarelor folosesc însă dispozitive de extracție care prelevă un volum standard prin intermediul unor șanțuri sau al unui vârf calibrat. Aceste dispozitive funcționează bine pentru scaunele formate, dar pot preleva prea puțin material din scaunele lichide, foarte uscate sau cu mult mucus.

În etapa de măsurare se folosesc mai multe tehnologii. Testele imunoenzimatice ELISA, primele folosite și cele mai studiate, se fac de obicei în serii, ceea ce poate prelungi timpul până la rezultat. Testele imunoturbidimetrice și cele prin chemiluminescență rulează pe analizoare automate, cu rezultate mai rapide și în volume mari. Testele rapide cu flux lateral, citite de un aparat, oferă rezultate cantitative în câteva zeci de minute. Toate folosesc anticorpi, dar anticorpii diferiți recunosc porțiuni diferite ale proteinei și forme diferite ale complexului S100A8/A9, iar calibrarea nu este raportată la un standard internațional comun. Studiile comparative au arătat că aceeași probă poate da valori care diferă considerabil între metode, mai ales în zona intermediară.

Consecința practică este simplă: pragurile orientative din literatură sunt legate de metodele cu care au fost stabilite, iar un rezultat se interpretează în raport cu intervalul laboratorului care l-a produs. Pentru monitorizare, schimbarea laboratorului poate crea o falsă creștere sau o falsă scădere.

Testele rapide și testele de acasă

Pentru pacienții cu boală inflamatorie intestinală care au nevoie de determinări frecvente, au fost dezvoltate teste care se fac acasă. Pacientul prelevă proba, o amestecă cu soluția de extracție, aplică lichidul pe o casetă și fotografiază rezultatul cu o aplicație de telefon, care calculează valoarea și o poate transmite medicului. Studiile de validare au arătat o concordanță bună cu testele de laborator în categoriile mari – valoare mică, intermediară, mare –, cu diferențe mai mari la valorile individuale.

Avantajul acestor teste este frecvența: o creștere poate fi detectată între două vizite, fără deplasare la laborator. Limitele lor țin de corectitudinea prelevării făcute de pacient, de precizia mai redusă în zona intermediară și de necesitatea ca rezultatul să fie interpretat de medic. Ele sunt gândite pentru monitorizarea unei boli deja diagnosticate, într-un plan stabilit cu gastroenterologul, nu pentru autodiagnostic la persoane cu simptome digestive.

Când se repetă o calprotectină fecală ușor crescută

Uneori, repetarea are sens, dar nu există regula „orice rezultat peste 50 trebuie repetat”. Dacă valoarea este la limită sau moderat crescută și tabloul clinic nu sugerează o boală urgentă, medicul analizează mai întâi factorii care ar fi putut influența testul: o gastroenterită recentă, administrarea de AINS sau IPP, alte medicamente relevante, prezența sângelui în scaun, anemia, persistența simptomelor.

În traseele clinice britanice pentru adulții evaluați în asistența primară, valorile din zona intermediară sunt adesea repetate după câteva săptămâni, iar o parte importantă dintre ele revin sub prag la a doua determinare, ceea ce reflectă atât variația biologică, cât și dispariția unor cauze tranzitorii. Dovezile pentru strategiile universale de repetare rămân totuși limitate, iar decizia depinde de ansamblul clinic. O valoare care rămâne crescută la a doua determinare sau care crește justifică, de regulă, evaluarea gastroenterologică.

Ce alte analize completează calprotectina fecală

Nu există un pachet universal, iar investigațiile se aleg în funcție de întrebarea clinică. Hemoleucograma arată anemia și eventualele modificări ale globulelor albe și ale trombocitelor. CRP și VSH evaluează inflamația sistemică. Feritina și celelalte teste ale statusului fierului sunt importante atunci când există suspiciune de anemie, iar albumina poate reflecta pierderea de proteine sau malnutriția din bolile inflamatorii active. Testele hepatice și funcția renală completează evaluarea generală.

Din scaun se pot face, pe lângă calprotectină, coprocultura sau testele moleculare pentru agenți infecțioși, testarea pentru Clostridioides difficile, examenul coproparazitologic, testul imunochimic pentru sângerări oculte și, în anumite situații, elastaza pancreatică. Lactoferina fecală este un alt marker al neutrofilelor, cu semnificație asemănătoare calprotectinei, folosit mai rar. Serologia pentru boala celiacă este utilă la persoanele cu diaree cronică, balonare sau deficit de fier.

Investigațiile de imagine și endoscopice – colonoscopia cu biopsii, endoscopia digestivă superioară, ecografia intestinală, enterografia CT sau RM, capsula endoscopică – rămân standardul pentru diagnostic și pentru evaluarea extinderii bolii. În suspiciunea de boală Crohn, ghidurile recomandă integrarea markerilor inflamatori, a hemoleucogramei și a testării pentru infecții cu investigațiile endoscopice și imagistice corespunzătoare. Calprotectina nu înlocuiește acest proces; îl poate face mai eficient.

Lactoferina, FIT, elastaza: markeri din scaun care răspund la întrebări diferite

Proba de scaun a devenit în ultimii ani sursa unui număr tot mai mare de analize, iar în unele laboratoare acestea sunt oferite împreună, în panouri extinse. Numărul mare de rezultate nu înseamnă automat o evaluare mai bună. Fiecare marker răspunde la o altă întrebare, iar un panou care nu pornește de la o întrebare clinică produce adesea valori la limită greu de interpretat.

Lactoferina fecală este cea mai apropiată „rudă” a calprotectinei. Este o proteină care leagă fierul, stocată în granulele neutrofilelor, și ajunge în scaun prin același mecanism. Performanța ei în diferențierea bolilor inflamatorii de tulburările funcționale este asemănătoare, dar este folosită mai rar, iar rezultatele celor două teste nu se completează, ci se suprapun: dacă neutrofilele sunt prezente în lumen, ambele cresc. Testul imunochimic pentru sângerări oculte (FIT) caută hemoglobina umană, nu inflamația. Este instrumentul folosit în screeningul cancerului colorectal și, în unele sisteme de sănătate, pentru triajul persoanelor cu simptome, iar un rezultat pozitiv orientează spre colonoscopie. Elastaza pancreatică fecală evaluează o cu totul altă funcție: producția de enzime digestive a pancreasului, scăzută în insuficiența pancreatică exocrină, care produce scaune grase, balonare și scădere în greutate.

Combinațiile au sens atunci când decurg din simptome. La o persoană cu diaree cronică, calprotectina și serologia pentru boala celiacă pot fi primele analize; la cineva cu sângerare ocultă și anemie, colonoscopia este mai importantă decât orice marker; la o persoană cu scaune grase și scădere în greutate, elastaza devine relevantă. Un panou care include toate acestea, alături de analize ale microbiomului fără valoare diagnostică stabilită, nu adaugă precizie, ci crește probabilitatea unor rezultate ambigue.

Ce înseamnă în practică un rezultat: trei situații frecvente

Primul scenariu este cel mai des întâlnit. O femeie de 30 de ani are de un an balonare, dureri abdominale care se ameliorează după scaun și alternanță între diaree și constipație. Nu are sânge în scaun, nu a slăbit, hemoleucograma și CRP sunt normale. Calprotectina fecală este 32 µg/g. În acest context, rezultatul face puțin probabilă o boală inflamatorie intestinală, iar evaluarea se poate orienta spre o tulburare funcțională, fără ca simptomele să fie considerate mai puțin reale. Dacă pe parcurs apar semnale noi, precum sângerare, scădere în greutate sau diaree nocturnă, evaluarea se reia.

Al doilea scenariu arată cât de mult contează contextul. Un bărbat de 42 de ani face analiza la trei săptămâni după o gastroenterită, în perioada în care a luat ibuprofen pentru o durere de spate. Calprotectina este 180 µg/g, iar simptomele digestive au dispărut. Rezultatul se află în zona intermediară, iar două cauze tranzitorii plauzibile sunt evidente. Medicul poate decide repetarea testului după câteva săptămâni, fără antiinflamatoare, dacă nu există alte semnale de alarmă; o valoare care rămâne crescută ar schimba atunci abordarea.

Al treilea scenariu ține de monitorizare. O pacientă cu rectocolită ulcero-hemoragică aflată în remisiune de doi ani face calprotectina la fiecare câteva luni. Valorile au fost stabile, în jur de 40–60 µg/g. La ultimele două determinări, făcute la același laborator, rezultatele au fost 220 și apoi 480 µg/g, deși ea se simte bine. Tendința sugerează o posibilă reactivare subclinică, iar gastroenterologul poate decide o evaluare endoscopică sau ajustarea planului de monitorizare. Decizia se ia pe ansamblul datelor, nu pe o singură cifră.

Cele trei situații au în comun același principiu: rezultatul nu se interpretează în gol, ci în raport cu întrebarea pentru care a fost cerut, cu simptomele, cu medicația și cu valorile anterioare.

Un rezultat crescut nu se tratează, ci se explică

Calprotectina nu este o țintă de tratament în sine, ci un marker al unui proces. Dacă valoarea este crescută din cauza unei infecții, problema este infecția. Dacă există boala Crohn activă, problema este inflamația produsă de boală. Dacă există enteropatie indusă de AINS, se evaluează rolul medicamentului. Dacă există diverticulită, abordarea este cu totul alta. Calprotectina scade după rezolvarea procesului inflamator tocmai pentru că reflectă procesul, nu boala însăși.

Din același motiv, nu există suplimente, diete sau „protocoale” care să „scadă calprotectina” în sensul util al expresiei. O dietă care reduce simptomele unei persoane cu SII nu modifică o valoare deja normală, iar o valoare crescută din cauza unei boli inflamatorii active nu devine mai puțin semnificativă dacă este coborâtă artificial. Ce contează este cauza inflamației și tratamentul ei, stabilite de medic.

Calprotectina fecală crescută: când mergi la gastroenterolog și când e nevoie de evaluare rapidă

Un rezultat persistent crescut se discută cu medicul, mai ales dacă este asociat cu simptome digestive. Evaluarea gastroenterologică devine cu atât mai importantă dacă apar diaree persistentă, sânge în scaun, dureri abdominale recurente, scădere în greutate, febră fără explicație, anemie, modificări inflamatorii ale analizelor de sânge, leziuni perianale sau antecedente familiale de boală inflamatorie intestinală ori de cancer colorectal. O valoare semnificativ crescută sau în creștere poate necesita investigații suplimentare chiar dacă simptomele par suportabile. În același timp, un rezultat normal nu trebuie folosit pentru a amâna consultul atunci când există semnale de alarmă.

Evaluarea medicală rapidă este necesară, indiferent de valoarea calprotectinei, în situații precum:

• sângerare digestivă importantă sau scaun negru, lucios, cu aspect de păcură;
• durere abdominală severă sau progresivă, abdomen foarte sensibil sau rigid;
• vărsături persistente, cu imposibilitatea de a bea lichide, sau semne importante de deshidratare;
• febră mare persistentă asociată cu simptome digestive severe;
• diaree severă cu sânge, mai ales cu multe scaune pe zi;
• amețeală marcată, leșin sau stare generală alterată asociate cu sângerare.

În aceste situații, întrebarea principală nu mai este ce valoare are calprotectina. Pacientul trebuie evaluat clinic, iar analiza, dacă mai este necesară, devine o piesă secundară.

Sfaturi Healthwise

Dacă ai primit un rezultat crescut, nu căuta imediat pe internet „calprotectină 300 = Crohn”. Valoarea indică probabilitatea unei inflamații intestinale, nu diagnosticul care a produs-o, iar interpretarea se face împreună cu medicul, în contextul simptomelor și al celorlalte analize.

Verifică intervalul de referință al laboratorului și metoda folosită. Nu toate testele utilizează aceleași praguri, iar rezultatele obținute la laboratoare diferite nu sunt întotdeauna comparabile. Dacă ai o boală inflamatorie intestinală și faci testul periodic, discută cu medicul despre folosirea aceluiași laborator.

Spune medicului ce medicamente iei, inclusiv antiinflamatoarele luate ocazional, precum ibuprofenul, naproxenul sau diclofenacul, și inhibitorii pompei de protoni. Nu întrerupe însă un tratament prescris fără recomandare medicală.

Dacă ai avut recent o gastroenterită, menționează acest lucru. Infecția intestinală poate crește calprotectina pentru câteva săptămâni și poate face rezultatul dificil de interpretat. Același lucru este valabil pentru sângerarea vizibilă și pentru menstruație în perioada recoltării.

Respectă instrucțiunile de recoltare: o probă mică, necontaminată cu apă sau urină, ideal din primul scaun al dimineții, predată în intervalul indicat de laborator.

Nu folosi calprotectina ca test pentru „intestin sănătos”. O valoare normală nu exclude boala celiacă, cancerul colorectal, diareea medicamentoasă, malabsorbția sau alte cauze ale simptomelor digestive și nu spune nimic despre microbiom sau intoleranțe alimentare.

Dacă ai deja boala Crohn sau rectocolită ulcero-hemoragică, urmărește tendința valorilor împreună cu gastroenterologul. O serie de rezultate, obținute în condiții comparabile, este mult mai informativă decât o valoare izolată, iar o creștere se confirmă înainte de a deveni motiv de îngrijorare.

Dacă pe buletin scrie doar „calprotectină”, verifică dacă analiza a fost făcută din scaun sau din sânge. Calprotectina din sânge nu arată unde este inflamația și nu se interpretează după pragurile celei fecale.

Dacă ai o boală inflamatorie intestinală și ești însărcinată sau plănuiești o sarcină, întreabă gastroenterologul despre monitorizarea prin calprotectină. Este un instrument sigur, care nu este influențat de sarcina însăși.

Dacă ai spondilită anchilozantă sau altă spondilartrită și iei antiinflamatoare, o calprotectină crescută merită discutată atât cu reumatologul, cât și cu gastroenterologul, pentru că poate avea două explicații care se suprapun.

La copii, și mai ales la cei sub patru ani, nu compara rezultatul cu pragurile pentru adulți. Interpretarea o face pediatrul sau gastroenterologul pediatru, în funcție de vârstă.

Iar dacă există sânge în scaun, anemie, scădere inexplicabilă în greutate sau alte semnale de alarmă, nu folosi o calprotectină normală drept motiv pentru a amâna investigațiile.

Concluzie Healthwise

Calprotectina fecală este unul dintre acele teste medicale valoroase tocmai pentru că nu încearcă să spună totul. Ea răspunde unei întrebări relativ precise: există dovezi că în intestin se desfășoară un proces inflamator în care sunt implicate neutrofilele? Dacă valoarea este mică, o boală inflamatorie intestinală activă devine puțin probabilă în contextul clinic potrivit. Dacă valoarea este mare, știm că merită căutată explicația, dar nu știm încă dacă aceasta este boala Crohn, rectocolita, o infecție, un medicament sau alt proces intestinal. La persoanele deja diagnosticate, seria de valori poate semnala inflamația înaintea simptomelor. Aceasta este diferența dintre biomarker și diagnostic: calprotectina poate arăta inflamația, iar medicina trebuie să afle de ce există.

Referințe științifice

Brookes MJ, Whitehead S, Gaya DR, Hawthorne AB. Practical guidance on the use of faecal calprotectin. Frontline Gastroenterol. 2018;9(2):87–91. doi:10.1136/flgastro-2016-100762.
Susține utilizarea calprotectinei pentru diferențierea bolilor inflamatorii intestinale de tulburările funcționale, cauzele de creștere în afara acestor boli și limitele testului.

D’Amico F, Nancey S, Danese S, Peyrin-Biroulet L. A practical guide for faecal calprotectin measurement: myths and realities. J Crohns Colitis. 2021;15(1):152–161. doi:10.1093/ecco-jcc/jjaa093.
Susține afirmațiile despre faza de recoltare, variația dintre scaune, stabilitatea probei și interpretarea rezultatului în context clinic.

D’Amico F, Rubin DT, Kotze PG, et al. International consensus on methodological issues in standardization of fecal calprotectin measurement in inflammatory bowel diseases. United European Gastroenterol J. 2021;9(4):451–460. doi:10.1002/ueg2.12069.
Susține lipsa standardizării între metode, recomandarea testelor cantitative și a recoltării din primul scaun al dimineții, precum și influența medicamentelor, a consistenței scaunului și a altor factori asupra valorilor.

van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ. 2010;341:c3369. doi:10.1136/bmj.c3369.
Susține datele de sensibilitate și specificitate la adulți și copii și estimarea reducerii numărului de endoscopii prin folosirea testului ca filtru.

Lamb CA, Kennedy NA, Raine T, et al. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2019;68(Suppl 3):s1–s106. doi:10.1136/gutjnl-2019-318484.
Susține utilizarea calprotectinei în triajul pacienților cu simptome digestive și avertismentul că testul nu trebuie folosit pentru excluderea cancerului colorectal în prezența semnalelor de alarmă.

Gomollón F, Dignass A, Annese V, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohns Colitis. 2017;11(1):3–25. doi:10.1093/ecco-jcc/jjw168.
Susține includerea calprotectinei, a CRP și a hemoleucogramei în evaluarea bolii Crohn și necesitatea excluderii infecțiilor enterice, inclusiv cu Clostridioides difficile.

Colombel JF, Panaccione R, Bossuyt P, et al. Effect of tight control management on Crohn’s disease (CALM): a multicentre, randomised, controlled phase 3 trial. Lancet. 2017;390(10114):2779–2789. doi:10.1016/S0140-6736(17)32641-7.
Susține datele despre strategia de control strâns bazată pe calprotectină și CRP și rata mai mare de vindecare a mucoasei față de ajustarea tratamentului doar după simptome.

Reenaers C, Bossuyt P, Hindryckx P, Vanpoucke H, Cremer A, Baert F. Expert opinion for use of faecal calprotectin in diagnosis and monitoring of inflammatory bowel disease in daily clinical practice. United European Gastroenterol J. 2018;6(8):1117–1125. doi:10.1177/2050640618784046.
Susține variabilitatea pragurilor între 50 și 250 µg/g, utilitatea valorii de referință individuale, detectarea inflamației subclinice și a recidivei după rezecția intestinală în boala Crohn.

Koninckx CR, Donat E, Benninga MA, et al. The use of fecal calprotectin testing in paediatric disorders: a position paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition Gastroenterology Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021;72(4):617–640. doi:10.1097/MPG.0000000000003046.
Susține valorile fiziologic mai mari la sugari și copiii mici, prudența în interpretare sub vârsta de patru ani și aplicarea pragurilor la copiii mai mari.

Julsgaard M, Hvas CL, Gearry RB, et al. Fecal calprotectin is not affected by pregnancy: clinical implications for the management of pregnant patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2017;23(7):1240–1246. doi:10.1097/MIB.0000000000001136.
Susține stabilitatea calprotectinei fecale în sarcină, corelația ei cu activitatea bolii la femeile însărcinate cu boală inflamatorie intestinală și variația CRP și a indicilor clinici în aceeași perioadă.

Van Praet L, Van den Bosch FE, Jacques P, et al. Microscopic gut inflammation in axial spondyloarthritis: a multiparametric predictive model. Ann Rheum Dis. 2013;72(3):414–417. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202135.
Susține frecvența inflamației intestinale microscopice la pacienții cu spondilartrită și factorii asociați (sex masculin, vârstă tânără, activitate și mobilitate spinală).

Klingberg E, Strid H, Ståhl A, et al. A longitudinal study of fecal calprotectin and the development of inflammatory bowel disease in ankylosing spondylitis. Arthritis Res Ther. 2017;19(1):21. doi:10.1186/s13075-017-1223-2.
Susține proporția mare de valori crescute în spondilita anchilozantă, influența AINS și scăderea după oprirea lor, precum și asocierea valorilor inițiale mari cu apariția ulterioară a bolii Crohn.

Karhu E, Forsgård RA, Alanko L, et al. Exercise and gastrointestinal symptoms: running-induced changes in intestinal permeability and markers of gastrointestinal function in asymptomatic and symptomatic runners. Eur J Appl Physiol. 2017;117(12):2519–2526. doi:10.1007/s00421-017-3739-1.
Susține afirmația că alergarea nu a crescut semnificativ calprotectina fecală, cu valori mai mari la alergătorii cu simptome digestive.

Turner D, Ricciuto A, Lewis A, et al. STRIDE-II: an update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): determining therapeutic goals for treat-to-target strategies in IBD. Gastroenterology. 2021;160(5):1570–1583. doi:10.1053/j.gastro.2020.12.031.
Susține eșalonarea țintelor terapeutice (răspuns și remisiune clinică, normalizarea CRP și a calprotectinei, vindecare endoscopică, calitatea vieții) și statutul complementar al vindecării histologice și transmurale.

Klem F, Wadhwa A, Prokop LJ, et al. Prevalence, risk factors, and outcomes of irritable bowel syndrome after infectious enteritis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2017;152(5):1042–1054.e1. doi:10.1053/j.gastro.2016.12.039.
Susține frecvența de aproximativ 10% a sindromului de intestin iritabil după o enterită infecțioasă și factorii de risc asociați.