Laparoscopia nu mai este standardul de aur pentru diagnosticul endometriozei

Ghidul european pentru endometrioză, actualizat în 2022, a modificat una dintre cele mai stabile recomandări din domeniu: laparoscopia nu mai este considerată standardul de aur pentru diagnostic. Evaluarea începe acum cu examenul clinic și cu imagistica — ecografie transvaginală sau rezonanță magnetică —, iar laparoscopia este recomandată doar la pacientele cu imagistică negativă și la care tratamentul empiric a fost ineficient sau nepotrivit. Ghidul precizează, în plus, două lucruri care schimbă modul de a citi un rezultat: o imagistică negativă nu exclude boala, în special formele superficiale, dar nici o laparoscopie cu histologie negativă nu o exclude complet.

Ghidul formulează explicit alternativa: atât laparoscopia diagnostică, cât și imagistica asociată cu tratament empiric pot fi luate în considerare, nu există dovezi că una ar fi superioară celeilalte, iar avantajele și dezavantajele fiecăreia se discută cu pacienta. Preferința ei este menționată ca element relevant al deciziei.

Endometrioza și infertilitatea, în șase idei

1. Laparoscopia nu mai este standardul de aur; evaluarea începe cu examenul clinic și imagistica.
2. O imagistică negativă nu exclude boala, iar o laparoscopie negativă nu o exclude complet.
3. Ghidul prezintă două căi posibile, fără dovezi de superioritate a uneia dintre ele.
4. Excizia chirurgicală a endometrioamelor poate reduce rezerva ovariană — un risc direct pentru fertilitate.
5. În formele avansate, fertilizarea in vitro este, frecvent, opțiunea cu cele mai bune șanse.
6. Vârsta rămâne factorul cu cea mai mare greutate în orice decizie legată de fertilitate.

Ce s-a schimbat, exact

Modificarea a pornit de la două constatări. Prima: imagistica a devenit suficient de bună pentru endometrioamele ovariene și pentru endometrioza profundă, cu performanțe comparabile cu diagnosticul chirurgical în aceste forme. A doua: cerința unei confirmări chirurgicale întârzia diagnosticul cu ani, într-o boală în care întârzierea are costuri reale.

Limitele au fost enunțate la fel de clar. Formele superficiale peritoneale rămân greu de identificat imagistic, iar acesta este exact tipul de leziune invocat cel mai des în infertilitatea neexplicată. Ghidul recunoaște dificultatea, dar nu conchide că laparoscopia ar trebui făcută de rutină — ci că rezultatul negativ al imagisticii nu încheie evaluarea.

Recomandarea ghidului de a începe cu imagistica are o condiție practică pe care formularea nu o conține: performanța ecografiei în endometrioză depinde masiv de operator și de protocolul folosit. O ecografie transvaginală de rutină, efectuată pentru altceva, nu echivalează cu o evaluare dedicată, care presupune examinarea sistematică a compartimentelor pelvine, căutarea nodulilor profunzi, a aderențelor și a semnelor indirecte, cu manevre specifice. Consecința pentru pacientă este că un rezultat normal obținut într-un context de rutină nu are aceeași valoare, iar întrebarea care merită pusă la programare este dacă examinarea urmează un protocol pentru endometrioză.

Iar atunci când laparoscopia se efectuează, ghidul recomandă confirmarea histologică a leziunilor identificate, cu precizarea că o histologie negativă nu exclude în întregime boala.

nici laparoscopia negativă nu exclude endometrioza

Formularea aceasta, prezentă explicit în ghid, contrazice ideea de standard de aur mai puternic decât orice altceva. Un test de referință ar trebui, prin definiție, să tranșeze întrebarea. Laparoscopia nu o tranșează: leziunile superficiale pot fi ratate în funcție de experiența operatorului, de localizare și de aspectul lor, iar histologia negativă a unei biopsii nu spune nimic despre zonele nebiopsiate. Consecința practică pentru o pacientă este importantă: o intervenție chirurgicală cu anestezie generală poate să nu dea un răspuns definitiv. Aceasta este, de altfel, una dintre rațiunile pentru care ghidul a mutat accentul pe imagistică și pe tratamentul empiric, cu decizia discutată împreună cu pacienta.

Întârzierea diagnostică

Endometrioza este una dintre afecțiunile cu cel mai mare interval între apariția simptomelor și diagnostic, iar acest lucru a fost documentat consecvent în studii din mai multe țări — frecvent ani de zile.

Cauzele sunt cunoscute și, în parte, evitabile. Durerea menstruală severă este normalizată, atât de paciente, cât și de anturaj — „așa e la femei”. Simptomele se suprapun cu cele ale altor afecțiuni: sindromul intestinului iritabil, infecțiile urinare recurente, afecțiunile digestive. Iar cerința unei confirmări chirurgicale, valabilă până recent, adăuga prin ea însăși o barieră.

Aceasta este, de altfel, una dintre rațiunile explicite ale schimbării din ghid: renunțarea la obligativitatea laparoscopiei permite începerea tratamentului mai devreme, la paciente cu tablou clinic sugestiv, fără a aștepta o programare chirurgicală. Pentru cineva cu dureri invalidante, diferența se măsoară în ani de viață afectată.

Tratamentul empiric — ce înseamnă, concret

Ghidul menționează tratamentul empiric ca alternativă la laparoscopia diagnostică, iar formularea rămâne abstractă fără conținut. Înseamnă începerea unui tratament hormonal — contraceptive combinate sau progestative — la o pacientă cu tablou clinic sugestiv, fără confirmare chirurgicală prealabilă.

Logica este dublă: dacă simptomele se ameliorează, tratamentul își face treaba indiferent de eticheta diagnostică; iar dacă nu se ameliorează, acesta devine argumentul pentru investigație suplimentară, inclusiv laparoscopică.

Limita esențială, care trebuie spusă explicit, este că această abordare vizează durerea, nu infertilitatea. Tratamentele hormonale suprimă ovulația, deci sunt incompatibile cu încercarea de a obține o sarcină. Pentru o pacientă care își dorește copii acum, calea empirică nu se aplică în aceeași formă, iar discuția se mută spre medicina reproducerii.

Aceasta este, de altfel, o distincție esențială: managementul durerii din endometrioză și managementul infertilității asociate ei urmează algoritmi diferiți, uneori opuși ca direcție.

Cifra de 44% — ce se poate spune despre ea

Circulă frecvent cifra potrivit căreia până la 44% dintre femeile cu infertilitate neexplicată ar avea endometrioză, atribuită unui „review sistematic recent”, fără autori, revistă sau an. O lucrare care să o susțină în această formă nu poate fi identificată.

Ce se poate spune cu temei este că proporția variază considerabil între studii, în funcție de populația investigată, de criteriile de includere și, mai ales, de modul în care a fost pusă întrebarea: studiile care au efectuat laparoscopie tuturor pacientelor raportează prevalențe mult mai mari decât cele care au folosit criterii clinice sau imagistice.

prevalența depinde de cât de intens cauți

Fenomenul este general în epidemiologie și explică intervalele largi raportate pentru endometrioză. Dacă efectuezi laparoscopie la toate femeile cu infertilitate neexplicată, vei găsi leziuni la o proporție importantă — inclusiv leziuni superficiale minime, a căror legătură cauzală cu infertilitatea rămâne, în multe cazuri, nedemonstrată. Prezența unei leziuni nu înseamnă automat că ea explică dificultatea de a concepe, iar acesta este punctul slab al raționamentului care cere laparoscopie de rutină: identificarea endometriozei transformă o infertilitate „neexplicată” într-una aparent explicată, fără ca această reclasificare să schimbe neapărat șansele de sarcină. Întrebarea utilă nu este dacă există leziuni, ci dacă tratarea lor modifică rezultatul.

Ce înseamnă, de fapt, infertilitate neexplicată

Infertilitatea neexplicată nu este o boală, ci rezultatul unei evaluări. Se stabilește atunci când investigațiile standard — evaluarea ovulației, permeabilitatea tubară și analiza spermei — sunt normale, iar cuplul nu a obținut o sarcină după un interval de raporturi regulate neprotejate.

Intervalul contează: douăsprezece luni la femeile sub 35 de ani și șase luni peste această vârstă, tocmai pentru că marja de timp este mai mică. Evaluarea poate începe mai devreme în prezența unor elemente sugestive — cicluri absente sau foarte neregulate, antecedente de intervenții pelvine, suspiciune de endometrioză, factori de risc cunoscuți.

„neexplicată” descrie limitele testelor, nu absența unei cauze

Distincția are consecințe asupra modului în care cuplul primește diagnosticul. Investigațiile standard evaluează câteva funcții măsurabile: prezența ovulației, absența obstrucției tubare, parametrii de bază ai spermei. Nu evaluează calitatea ovocitelor, capacitatea de fertilizare, competența embrionului, receptivitatea endometrială sau interacțiunea dintre gameți — procese pentru care nu există teste de rutină fiabile. Prin urmare, o infertilitate neexplicată înseamnă că funcțiile testabile sunt normale, nu că totul este normal. Consecința practică nu este însă căutarea nesfârșită a unei explicații, ci acceptarea faptului că tratamentele disponibile funcționează frecvent fără să identifice cauza — iar aceasta este o veste mai bună decât pare.

Factorul masculin

Discuțiile despre endometrioză și infertilitate se construiesc adesea în întregime în jurul investigării femeii, deși infertilitatea este o problemă de cuplu, iar factorul masculin contribuie, singur sau asociat, la aproximativ jumătate dintre cazuri.

Spermograma standard evaluează concentrația, motilitatea și morfologia, dar are limite recunoscute: valorile de referință descriu populații de bărbați care au obținut sarcini, nu praguri de fertilitate individuală, iar variabilitatea între probe la același bărbat este mare — motiv pentru care un rezultat anormal se repetă înainte de a fi interpretat.

Se adaugă aspecte rareori investigate: fragmentarea ADN-ului spermatic, relevantă în unele situații; factorii modificabili — fumatul, consumul de alcool, expunerea la căldură, obezitatea, unele medicamente, steroizii anabolizanți, care suprimă profund spermatogeneza; și varicocelul, cu indicații proprii de tratament. Evaluarea completă a cuplului include, prin urmare, și consultul de andrologie.

Cum afectează endometrioza fertilitatea

Endometrioza afectează fertilitatea prin mai multe mecanisme. Aderențele pot modifica anatomia pelvină și pot împiedica preluarea ovulului de către trompa uterină. Inflamația cronică din lichidul peritoneal afectează motilitatea spermatozoizilor, funcția tubară și, probabil, calitatea ovocitelor.

Se adaugă elemente absente din text: endometrioamele ovariene pot reduce rezerva ovariană prin ele însele, prin efectul asupra țesutului înconjurător; receptivitatea endometrială pare alterată în unele forme; iar durerea la contact sexual, frecventă în endometrioza profundă, reduce frecvența raporturilor — un mecanism prozaic, dar real.

Ce nu se poate afirma este o relație simplă între severitatea bolii și gradul infertilității. Femei cu forme avansate concep spontan, iar altele cu leziuni minime nu — motiv pentru care clasificările chirurgicale prezic slab rezultatele reproductive.

O afecțiune înrudită, frecvent coexistentă și rareori menționată: adenomioza, în care țesut asemănător endometrului se află în grosimea peretelui muscular al uterului. Simptomul dominant este sângerarea menstruală abundentă, alături de durere și de un uter mărit, sensibil. Diagnosticul se pune imagistic — prin ecografie transvaginală efectuată cu protocol dedicat sau prin rezonanță magnetică —, iar relevanța pentru acest articol este directă: adenomioza pare să afecteze implantarea embrionului și a fost asociată cu rate mai mici de succes în reproducerea asistată. La o pacientă cu endometrioză și eșecuri repetate de implantare, căutarea ei face parte din evaluare.

Chirurgia — ce arată dovezile

Se afirmă adesea că tratamentul chirurgical al endometriozei ușoare sau moderate poate îmbunătăți rata de sarcină. Afirmația are suport, dar cu o nuanță importantă: efectul este modest, iar numărul de paciente care trebuie operate pentru a obține o sarcină suplimentară este mare.

Pentru formele avansate, chirurgia poate îmbunătăți rezultatele, dar decizia se complică: intervenția este mai extinsă, riscurile cresc, iar beneficiul trebuie cântărit față de alternativa reproducerii asistate.

excizia unui endometriom poate reduce rezerva ovariană

Acesta este riscul cu cele mai mari consecințe pentru o pacientă care își dorește o sarcină, iar el este adesea subestimat. Îndepărtarea chirurgicală a unui chist endometriozic presupune extragerea peretelui său, iar odată cu acesta se îndepărtează, inevitabil, o cantitate de țesut ovarian sănătos. Sintezele care au măsurat hormonul antimüllerian înainte și după intervenție au documentat scăderi ale acestui marker de rezervă ovariană. Consecința practică: la o pacientă cu endometriom și dorință de sarcină, decizia de a opera nu este automată — ea se cântărește față de opțiunea de a merge direct spre reproducere asistată, iar la endometrioamele bilaterale sau recidivate, prudența este cu atât mai mare. Este o discuție care aparține specialistului în medicina reproducerii, nu doar chirurgului.

momentul de a discuta despre prezervarea fertilității este înaintea operației, nu după

Dacă intervenția asupra unui endometriom poate reduce rezerva ovariană, atunci consecința logică este că discuția despre prezervarea fertilității aparține perioadei preoperatorii — iar în practică ea are loc, frecvent, după, când o parte din rezervă s-a pierdut deja. Criopreservarea de ovocite este o opțiune discutabilă în special la pacientele cu endometrioame bilaterale, cu recidivă după o intervenție anterioară, cu rezervă ovariană deja redusă sau care nu își doresc o sarcină în viitorul apropiat. Nu este o soluție pentru oricine: are costuri, presupune stimulare ovariană și nu garantează o sarcină ulterioară. Dar este o opțiune despre care pacienta ar trebui să afle înainte de a semna consimțământul pentru operație, nu dintr-un articol citit după.

Contextul economic decide, în practică, mai mult decât preferințele. În România există un program național care decontează parțial proceduri de fertilizare in vitro, cu criterii de eligibilitate, plafoane și liste de așteptare care se modifică periodic — verificarea condițiilor actuale se face la casa de asigurări sau la centrul acreditat. Laparoscopia diagnostică sau terapeutică poate fi efectuată în sistemul public, cu timpi de așteptare variabili, sau privat, contra cost. Iar criopreservarea de ovocite nu este, de regulă, decontată în afara indicațiilor oncologice. Aceste date se schimbă de la an la an, iar întrebarea concretă adresată centrului este singura sursă de încredere.

Reproducerea asistată

Pentru cuplurile cu infertilitate asociată endometriozei, fertilizarea in vitro rămâne opțiunea cu cele mai bune rezultate în formele avansate și la cele cu factori asociați — vârstă înaintată, rezervă ovariană redusă, factor masculin, durată lungă a infertilității.

Un element practic important: prezența endometriozei nu impune, prin ea însăși, o intervenție chirurgicală înaintea fertilizării in vitro. În multe situații, chirurgia prealabilă nu îmbunătățește rezultatele și poate întârzia tratamentul sau reduce rezerva ovariană.

Decizia între chirurgie, reproducere asistată sau combinația lor depinde de localizarea și de severitatea leziunilor, de simptomele dureroase, de rezerva ovariană, de vârstă, de durata infertilității și de preferințele cuplului — nu de un algoritm unic.

Vârsta — factorul care nu se negociază

Orice discuție despre investigații suplimentare trebuie raportată la timp. Fertilitatea feminină scade progresiv, iar ritmul se accelerează după 35 de ani, atât prin reducerea numărului de ovocite, cât și prin creșterea proporției celor cu anomalii cromozomiale.

Consecința pentru decizia discutată aici este directă: o laparoscopie diagnostică presupune programare, intervenție, recuperare și, eventual, o a doua intervenție terapeutică — un interval care, la o pacientă de peste 35 de ani, are un cost propriu, măsurabil în șanse de sarcină.

Aceasta nu este o pledoarie împotriva investigării, ci pentru ordonarea ei: la vârste mai tinere, marja de timp permite abordări secvențiale; după 35 de ani, aceeași secvență poate costa mai mult decât informația obținută.

Ce se face, practic

Pentru cuplurile cu infertilitate neexplicată, ghidurile descriu o secvență, ajustată în funcție de vârstă și de durata infertilității.

Prima opțiune, la cuplurile tinere cu durată scurtă a infertilității, este continuarea încercărilor naturale cu monitorizare, pentru că o proporție dintre aceste cupluri concep spontan. Urmează inseminarea intrauterină asociată cu stimulare ovariană controlată, cu rezultate superioare încercărilor naturale în anumite situații. Iar fertilizarea in vitro rămâne opțiunea cu cele mai bune rate, folosită mai devreme la vârste mai înaintate sau după eșecul etapelor anterioare.

Ce contează în alegerea secvenței: vârsta femeii, durata infertilității, rezerva ovariană, rezultatele investigațiilor masculine și, deloc neglijabil, costurile și încărcătura emoțională a fiecărei etape.

Iar un element merită subliniat: sprijinul psihologic nu este un accesoriu. Infertilitatea și tratamentele ei se asociază cu niveluri ridicate de anxietate și de simptome depresive, iar consilierea face parte din îngrijirea standard în centrele de reproducere asistată, nu dintr-o ofertă opțională.

Infertilitatea privește cuplul, nu doar pe unul dintre parteneri, iar ea afectează relația în moduri previzibile: raporturile programate în funcție de calendar pierd spontaneitatea; durerea la contact, frecventă în endometrioza profundă, adaugă o dificultate proprie; iar cei doi parteneri parcurg, de regulă, etape emoționale diferite, în ritmuri diferite, ceea ce produce impresia că celălalt nu simte la fel. Se adaugă asimetria investigațiilor: femeia trece prin cea mai mare parte a procedurilor, ceea ce poate crea un dezechilibru de implicare resimțit de ambii. Discuția despre acestea, inclusiv cu un specialist, face parte din tratament, nu din afara lui.

Pe termen lung

Endometrioza este o afecțiune cronică, iar câteva idei răspândite despre evoluția ei merită corectate.

Prima: sarcina nu vindecă endometrioza. Multe femei resimt o ameliorare a simptomelor în timpul sarcinii și al alăptării, prin suprimarea ciclului, dar simptomele revin frecvent după reluarea menstruației. A doua: nici histerectomia nu garantează vindecarea, dacă leziunile din afara uterului rămân pe loc.

A treia privește recidiva după chirurgie: leziunile pot reapărea, iar reintervențiile repetate cresc riscurile, inclusiv cel asupra rezervei ovariene. Din acest motiv, ghidurile recomandă tratament medical postoperator la femeile care nu își doresc o sarcină imediată, pentru reducerea riscului de recurență.

La menopauză, simptomele se ameliorează de regulă, prin scăderea nivelurilor de estrogen, dar boala nu dispare automat, iar terapia hormonală de substituție se discută individual la aceste paciente.

Întrebarea apare inevitabil, iar răspunsul incomplet produce mai multă anxietate decât cel complet. Endometrioza a fost asociată, în studii epidemiologice, cu un risc ușor crescut pentru anumite tipuri histologice de cancer ovarian — în special cele cu celule clare și endometrioide. Creșterea este exprimată în termeni relativi, iar riscul absolut rămâne mic: marea majoritate a femeilor cu endometrioză nu dezvoltă cancer ovarian. Nu există, în prezent, o recomandare de screening specific pentru această populație, iar transformarea malignă a unui endometriom este rară. Ce rămâne valabil este urmărirea obișnuită și evaluarea oricărei modificări noi a unei leziuni cunoscute.

Zonă cu ofertă comercială abundentă și dovezi modeste. Pentru dietele fără gluten, cele antiinflamatorii sau eliminarea unor categorii de alimente, studiile disponibile sunt puține, mici și cu metodologie slabă; ghidurile nu recomandă o dietă anume pentru tratamentul endometriozei. Același lucru pentru suplimente — de la curcumină la resveratrol și la combinații de vitamine —, unde datele provin în mare parte din studii de laborator sau din trialuri mici. Ce merită spus este că precauția obișnuită se aplică și aici: unele plante au efecte hormonale sau interacțiuni, iar la o pacientă în tratament pentru infertilitate, orice adaos se menționează medicului.

Afirmații frecvente și ce susțin dovezile

2x GimnasticăAcvatică Premium

Un prim pas pentru un bebe mai puternic

De la 2 luni|Doar până pe 8 noiembrie|ABC Dorobanți

Sfaturi Healthwise

• Întreabă dacă evaluarea a inclus ecografie transvaginală efectuată de cineva cu experiență în endometrioză.
• Nu accepta o laparoscopie ca pas automat; ghidul o rezervă pentru situații precise.
• Dacă ți se propune operația unui endometriom și îți dorești o sarcină, întreabă despre efectul asupra rezervei ovariene.
• Cere o a doua opinie de la un specialist în medicina reproducerii, nu doar de la chirurg.
• Întreabă explicit dacă intervenția propusă îți crește șansele de sarcină sau doar clarifică diagnosticul.
• Reține că un rezultat negativ, imagistic sau chirurgical, nu exclude complet boala.
• Discută despre timp: după 35 de ani, fiecare etapă suplimentară are un cost în șanse.
• Verifică dacă evaluarea cuplului a inclus complet și factorul masculin, nu doar investigațiile feminine.
• Dacă ai dureri importante, spune-o explicit; tratamentul durerii și cel al infertilității nu urmează același algoritm.
• Cere să ți se explice ambele opțiuni pe care ghidul le consideră valabile, nu doar una.

Concluzie Healthwise

Schimbarea din 2022 nu spune că endometrioza nu contează în infertilitate. Spune altceva, mai nuanțat: că drumul spre diagnostic nu mai trece obligatoriu prin sala de operație și că o intervenție chirurgicală nu garantează nici un răspuns definitiv, nici o ameliorare a fertilității.

Pentru un cuplu aflat în fața unui diagnostic de infertilitate neexplicată, tentația de a face „încă o investigație” este mare, iar promisiunea unei explicații ascunse — puternică. Contrabalansul acestei tentații îl reprezintă riscurile intervenției, inclusiv cel asupra rezervei ovariene, și faptul că identificarea unor leziuni nu schimbă neapărat rezultatul.

Iar întrebarea care merită pusă la fiecare pas nu este dacă se mai poate investiga ceva, ci dacă rezultatul investigației va schimba ce se face mai departe. Când răspunsul este nu, timpul economisit valorează, adesea, mai mult decât informația obținută.

Referințe științifice

Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, et al.; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009. doi:10.1093/hropen/hoac009

Susține afirmațiile privind renunțarea la laparoscopie ca standard de aur, recomandarea de a folosi imagistica în evaluarea diagnostică, indicațiile restrânse ale laparoscopiei, precizarea că nici imagistica și nici histologia negative nu exclud boala și formularea privind cele două căi posibile, discutate cu pacienta.

Raffi F, Metwally M, Amer S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):3146-3154.

Susține afirmațiile privind reducerea rezervei ovariene, evaluată prin hormonul antimüllerian, după excizia chirurgicală a endometrioamelor ovariene.

National Institute for Health and Care Excellence. Endometriosis: diagnosis and management. NICE guideline NG73. Londra: NICE; 2017 (actualizat ulterior).

Susține recomandările privind traseul diagnostic, rolul examenului clinic și al imagisticii, precum și principiile de management al durerii și al infertilității asociate endometriozei.

Romualdi D, Ata B, Bhattacharya S, Bosch E, Costello M, Gersak K, et al.; ESHRE Unexplained Infertility Guideline Development Group. Evidence-based guideline: unexplained infertility. Hum Reprod. 2023;38(10):1881-1890.

Susține descrierea criteriilor de definire a infertilității neexplicate și a opțiunilor de management disponibile pentru aceste cupluri.