Acid uric crescut: cauze, analize și când devine o problemă medicală

Un acid uric crescut înseamnă că organismul produce mai mult urat decât poate elimina sau, mai frecvent, că rinichii și intestinul elimină mai puțin decât ar trebui, iar cauzele țin de genetică, funcția renală, greutate, medicamente, alcool și băuturile îndulcite, nu doar de carnea din farfurie. Acidul uric este produsul final al degradării purinelor la om, iar peste aproximativ 6,8 mg/dL uratul poate începe să formeze cristale în articulații și în țesuturi, mecanismul din spatele gutei și al unor pietre la rinichi. Majoritatea persoanelor cu acid uric crescut nu fac niciodată un atac de gută, iar hiperuricemia fără simptome nu se tratează automat cu medicamente. Analizele utile sunt acidul uric seric repetat, creatinina cu eGFR, glicemia, profilul lipidic și, după caz, examenul de urină, pentru că rezultatul are sens doar pus lângă funcția renală și contextul metabolic.

Acidul uric este una dintre cele mai frecvente valori ieșite din interval pe buletinele de analize de rutină și, în același timp, una dintre cele mai simplificate. În percepția obișnuită, povestea are trei pași: ai mâncat prea multă carne, ai acid uric mare, vei face gută. Biologia arată altfel. Purinele provin în cea mai mare parte din propriile celule, rinichiul decide cât urat se elimină și cât se reabsoarbe, genele transportorilor renali explică o parte importantă din diferențele dintre oameni, iar fructoza poate crește producția de acid uric fără să conțină nicio purină.

Confuzia este amplificată de faptul că hiperuricemia apare frecvent alături de hipertensiune, obezitate abdominală, diabet de tip 2 și boală renală cronică. De aici s-a născut ideea că acidul uric ar fi cauza acestor boli și că orice valoare crescută trebuie coborâtă cu un medicament. Studiile de intervenție au arătat că lucrurile sunt mai nuanțate: asocierea este reală, dar scăderea farmacologică a acidului uric la persoanele fără gută nu a demonstrat până acum beneficii clare pentru inimă sau rinichi. Diferența dintre o analiză anormală și o boală care trebuie tratată este firul roșu al acestui articol.

Acidul uric crescut, în șapte idei

1. Acidul uric este un produs normal al corpului, rezultat din reciclarea propriilor celule și, în mai mică măsură, din mâncare.
2. Valoarea din sânge depinde mai ales de cât elimină rinichii și intestinul, iar asta ține mult de gene.
3. Peste un anumit prag, acidul uric poate forma cristale în articulații, iar așa apare guta.
4. Cei mai mulți oameni cu acid uric mare nu fac niciodată gută și nu simt nimic.
5. Băuturile îndulcite, berea și excesul de carne roșie cresc riscul; legumele, chiar și cele bogate în purine, nu.
6. Medicamentele care scad acidul uric sunt esențiale în guta frecventă, dar nu s-a dovedit că protejează inima sau rinichii celor fără gută.
7. O articulație brusc roșie și umflată, mai ales cu febră, are nevoie de consult medical în aceeași zi.

Ce este acidul uric și de ce îl produce organismul

Acidul uric este produsul final al metabolismului purinelor la om. Purinele (adenina și guanina, împreună cu derivații lor) nu sunt substanțe străine venite din alimente, ci componente fundamentale ale vieții celulare: intră în structura ADN-ului și a ARN-ului, formează ATP-ul, moneda energetică a celulei, și participă la semnalizare prin molecule precum AMP-ul ciclic sau GTP-ul. Fiecare celulă a corpului conține purine, iar organismul le produce, le folosește, le reciclează și le degradează permanent.

Notă Healthwise
Conținutul acestui articol are scop exclusiv educațional și informațional. Nu substituie consultul medical, diagnosticul sau recomandarea terapeutică personalizată. Dacă te confrunți cu simptome sau ai întrebări despre sănătatea ta, consultă un medic.

Calculatoare medicale

Cunoaște-ți corpul.
Cu instrumente construite pe dovezi.

Pentru tine: greutate, inimă, sarcină, somn. Pentru medici: scoruri clinice și formule de laborator. Fiecare rezultat vine cu mecanismul din spatele lui și se exportă în PDF.

147

calculatoare disponibile

Toate calculatoarele

IMC

Antropometrie

IMC — Indice de Masă Corporală

Calculează indicele de masă corporală și interpretează rezultatul în contextul riscului metabolic asociat fiecărei categorii.

Evaluare generală

WHR

Antropometrie

WHR — Raport Talie-Șold

Estimează distribuția grăsimii corporale și riscul cardiovascular și metabolic asociat obezității abdominale, diferențiat pe sex.

Risc metabolic

kcal

Nutriție

TDEE — Necesar Caloric Zilnic

Calculează totalul de calorii arse zilnic în funcție de metabolism bazal și nivelul de activitate fizică, cu ținte pentru menținere sau slăbit.

Echilibru energetic

MED

Nutriție

Scor Dietă Mediteraneană

Evaluează gradul de aderență la dieta mediteraneană — modelul alimentar cu cel mai solid suport în reducerea mortalității cardiovasculare.

Pattern alimentar

Pentru tine Inimă & colesterol Sarcină & femei Somn & stres Pentru specialiști Panouri clinice

Toate cele 147 calculatoare →

Calea de degradare este bine cunoscută. Nucleotidele purinice sunt transformate treptat în hipoxantină și guanină, apoi în xantină, iar xantina este transformată în acid uric. Ultimele două etape, de la hipoxantină la xantină și de la xantină la acid uric, sunt catalizate de aceeași enzimă, xantin-oxidoreductaza. Această enzimă este ținta medicamentelor precum allopurinolul și febuxostatul, care reduc producția de acid uric tocmai prin blocarea ei.

O parte din purine nu ajunge însă la acid uric, pentru că organismul le recuperează printr-o cale de reciclare numită calea de salvare. Enzima HGPRT preia hipoxantina și guanina și le reintroduce în circuitul nucleotidelor. Importanța acestei căi se vede în bolile genetice rare în care enzima lipsește sau funcționează defectuos: fără reciclare, purinele sunt degradate masiv, iar acidul uric crește foarte mult încă din copilărie.

Oamenii au pierdut uricaza — de aceea au acid uric mai mare decât alte mamifere

La majoritatea mamiferelor, acidul uric este transformat mai departe de enzima uricază într-o substanță mult mai solubilă, alantoina, care se elimină ușor prin urină. Oamenii și marile maimuțe au pierdut, prin mutații acumulate de-a lungul evoluției, gena funcțională a uricazei. Consecința este directă: concentrația acidului uric în sângele uman este de câteva ori mai mare decât la un câine sau la un șoarece, iar noi funcționăm, ca specie, mult mai aproape de limita de solubilitate a uratului.

Există mai multe ipoteze despre motivul pentru care această pierdere s-ar fi păstrat în evoluție. Una dintre ele pornește de la faptul că acidul uric are proprietăți antioxidante, iar la om contribuie la o parte importantă din capacitatea antioxidantă a plasmei. O altă ipoteză leagă acidul uric de menținerea tensiunii arteriale în perioadele istorice cu aport foarte redus de sare, iar alta de capacitatea de a transforma mai eficient fructoza în grăsime de rezervă în perioadele de foamete. Niciuna nu este demonstrată definitiv, dar toate au un punct comun: acidul uric nu este doar un deșeu, ci o moleculă cu roluri biologice, iar valorile foarte scăzute nu sunt nici ele un ideal.

Acid uric sau urat — aceeași moleculă, două denumiri

În limbajul obișnuit și pe buletinele de analize folosim termenul „acid uric”. La pH-ul fiziologic al sângelui, de aproximativ 7,4, cea mai mare parte a moleculei se găsește însă sub forma ionizată, adică urat, care se leagă de sodiu și formează uratul monosodic. De aceea, ghidurile moderne pentru gută vorbesc despre urat seric (serum urate în literatura internațională), iar cristalele din articulații sunt numite cristale de urat monosodic.

Pentru pacient, diferența este mai curând una de terminologie: analiza denumită „acid uric seric” măsoară exact această componentă. Distincția devine însă importantă în urină. Acolo pH-ul variază mult, iar în urina acidă molecula rămâne sub forma de acid uric neionizat, mult mai puțin solubil. Acesta este motivul pentru care pietrele la rinichi de acid uric apar mai ales la persoanele cu urină persistent acidă, chiar dacă uratul din sânge nu este foarte mare.

De unde provin purinele: celulele proprii contează mai mult decât farfuria

O parte dintre purine provin din alimentație, dar cea mai mare parte a acidului uric produs zilnic provine din organismul însuși. Estimările clasice arată că aproximativ două treimi din încărcătura zilnică de urat au origine endogenă, prin reînnoirea normală a celulelor, prin metabolismul nucleotidelor și prin sinteza de novo a purinelor în ficat. Doar aproximativ o treime vine din purinele alimentare, iar proporția variază în funcție de dietă.

Această distincție explică o observație frecventă în practică: eliminarea tuturor alimentelor considerate bogate în purine nu garantează normalizarea acidului uric. Producția endogenă continuă indiferent de ce mâncăm. Studiile cu diete foarte restrictive în purine au arătat, în general, scăderi modeste ale uratului seric, de obicei sub 1 mg/dL, insuficiente pentru a aduce la țintă o persoană cu gută și acid uric foarte crescut.

Există și situații în care producția endogenă crește brusc. Țesuturile cu diviziune celulară foarte rapidă, precum măduva osoasă în anumite boli hematologice sau pielea în psoriazisul extins, eliberează cantități mari de acizi nucleici. Distrugerea masivă a celulelor tumorale la începutul chimioterapiei produce, în cazuri extreme, un val de purine care depășește capacitatea de eliminare. Efortul fizic foarte intens și hipoxia tisulară accelerează degradarea ATP-ului și cresc temporar formarea de acid uric.

Rinichiul și intestinul decid cât acid uric rămâne în sânge

La numeroase persoane cu acid uric crescut, problema dominantă nu este producția exagerată, ci eliminarea insuficientă. Aproximativ două treimi din uratul zilnic se elimină prin rinichi, iar restul prin intestin, unde este degradat de bacteriile intestinale. Studiile clasice de fiziopatologie estimează că la aproximativ 90% dintre persoanele cu hiperuricemie primară mecanismul principal este excreția renală redusă.

URAT1, GLUT9 și ABCG2: transportorii care reglează uratul

Rinichiul nu elimină pur și simplu tot uratul pe care îl filtrează. Glomerulul filtrează aproape tot uratul din plasmă, dar tubul proximal reabsoarbe apoi în jur de 90% din cantitatea filtrată, printr-un sistem complex de proteine transportoare. Rezultatul este că doar aproximativ 10% din uratul filtrat ajunge efectiv în urină. Această reabsorbție intensă este o trăsătură specifică omului și explică, alături de pierderea uricazei, de ce avem valori atât de mari.

Transportorul URAT1, codificat de gena SLC22A12, preia uratul din urina primară înapoi în celula tubulară. GLUT9, codificat de gena SLC2A9, îl trece apoi din celulă înapoi în sânge. În sens invers, transportori precum ABCG2 secretă uratul în urină și, foarte important, în lumenul intestinal. Medicamentele uricozurice, precum probenecidul, acționează blocând reabsorbția prin URAT1, iar unele medicamente folosite pentru alte boli, cum sunt losartanul sau inhibitorii SGLT2, influențează același sistem și scad ușor uratul.

Acest sistem nu funcționează izolat. Insulina crește reabsorbția renală a uratului, ceea ce explică în parte de ce insulinorezistența și obezitatea abdominală merg frecvent împreună cu hiperuricemia. Lactatul, corpii cetonici și unele medicamente concurează cu uratul la nivelul acelorași transportori și reduc eliminarea lui. Deshidratarea scade volumul de filtrare și concentrează uratul.

Intestinul — a doua cale de eliminare, adesea ignorată

Aproximativ o treime din uratul zilnic părăsește organismul prin intestin, secretat în principal prin transportorul ABCG2. Când funcția renală scade, intestinul preia o parte din sarcina de eliminare, iar importanța lui crește. O variantă genetică frecventă a genei ABCG2, notată Q141K, reduce semnificativ activitatea transportorului și este una dintre cele mai bine documentate cauze genetice de hiperuricemie și gută. La persoanele purtătoare ale acestei variante, acidul uric crește adesea din cauza unei eliminări intestinale deficitare, chiar dacă rinichii funcționează normal.

Microbiota intestinală participă și ea la degradarea uratului. Cercetarea din ultimii ani a descris diferențe în compoziția bacteriilor intestinale la persoanele cu gută, dar deocamdată nu există intervenții probiotice cu eficiență demonstrată clinic pentru scăderea acidului uric.

Acid uric crescut: cauze grupate după mecanism

Conceptual, există două mecanisme majore: organismul produce prea mult urat sau elimină prea puțin. În practică, ele se combină frecvent la aceeași persoană. Un bărbat cu obezitate abdominală, care consumă bere și băuturi îndulcite și ia un diuretic tiazidic pentru tensiune, are simultan o producție crescută și o eliminare redusă, fiecare factor adăugându-se celorlalți.

Când organismul produce prea mult acid uric

Producția crește atunci când reînnoirea celulară este foarte rapidă, în anumite boli hematologice sau oncologice, în psoriazisul extins, în anemiile hemolitice și în sindromul de liză tumorală. Crește și prin mecanisme metabolice: fructoza consumă rapid ATP-ul din ficat și accelerează degradarea nucleotidelor, alcoolul are un efect asemănător, iar dietele foarte bogate în organe, carne și anumite fructe de mare adaugă purine exogene. Rar, cauza este un defect enzimatic ereditar al metabolismului purinelor, de obicei vizibil de la vârste tinere.

Când rinichii elimină prea puțin acid uric

Eliminarea scade în boala renală cronică, pe măsură ce rata de filtrare glomerulară se reduce. Scade și sub influența unor medicamente (diureticele tiazidice și de ansă, aspirina în doză mică, ciclosporina, tacrolimusul, unele antituberculoase), a alcoolului, a deshidratării, a postului prelungit și a cetozei. Insulinorezistența crește reabsorbția renală. Hipotiroidismul și expunerea cronică la plumb sunt cauze mai rare, dar descrise. La acestea se adaugă variantele genetice ale transportorilor renali și intestinali.

Pentru majoritatea hiperuricemiilor descoperite la analizele de rutină, explicația este deci mai complexă decât „ai mâncat prea multe purine”. O valoare neașteptat de mare, apărută brusc sau asociată cu alte modificări ale analizelor, merită o căutare atentă a unei cauze secundare.

Genetica acidului uric: de ce doi oameni cu aceeași dietă au valori diferite

Hiperuricemia nu este un test al disciplinei alimentare. Studiile de asociere pe genom întreg au identificat zeci de regiuni genetice care influențează uratul seric, majoritatea legate de transportul renal și intestinal. Genele SLC2A9 (care codifică GLUT9) și ABCG2 au efectele cele mai mari, iar variantele lor explică diferențe importante ale uricemiei și ale riscului de gută între persoane și între populații.

Acest lucru explică de ce există oameni care dezvoltă gută în ciuda unei alimentații rezonabile și alții care nu dezvoltă boala în ciuda unei diete mai puțin favorabile. Explică și de ce guta apare frecvent în aceeași familie. Genetica interacționează însă cu mediul: o persoană cu predispoziție genetică va vedea efecte mai mari ale berii, ale băuturilor îndulcite și ale creșterii în greutate decât o persoană fără această predispoziție. Stilul de viață nu înlocuiește biologia, dar o poate amplifica sau atenua.

În anumite populații, genetica influențează și siguranța tratamentului. Alela HLA-B*5801, mult mai frecventă la persoanele de origine chineză Han, coreeană, thailandeză și la afro-americani, crește semnificativ riscul de reacții cutanate severe la allopurinol. Ghidul ACR recomandă testarea acestei alele înainte de începerea tratamentului la persoanele din aceste grupuri.

Acidul uric crescut la femei și la bărbați — rolul estrogenilor

Intervalele de referință ale acidului uric sunt, în mod obișnuit, mai mici la femei decât la bărbați, iar diferența are o explicație hormonală. Estrogenii cresc excreția renală a uratului, astfel încât femeile aflate înainte de menopauză au, în medie, valori mai mici și dezvoltă rar gută. După menopauză, efectul protector se pierde, acidul uric crește, iar riscul de gută la femei se apropie treptat de cel al bărbaților.

La bărbați, acidul uric crește după pubertate și rămâne mai mare pe tot parcursul vieții adulte. Guta apare de aceea mai frecvent la bărbați, adesea începând din decada a patra sau a cincea de viață. La femei, prima criză de gută apare de obicei după menopauză și este frecvent asociată cu diuretice, boală renală sau obezitate.

Aceste diferențe au consecințe practice pentru interpretare. O valoare de 6,5 mg/dL poate fi încadrată diferit pe buletinul unei femei și pe al unui bărbat, în funcție de intervalul laboratorului. Pragul de cristalizare, în schimb, este o proprietate fizico-chimică a uratului și este același pentru toți.

Acidul uric în sarcină și preeclampsia

Sarcina modifică semnificativ metabolismul acidului uric, iar valorile trebuie citite după alte repere decât în afara ei. În primul trimestru, volumul de sânge și filtrarea glomerulară cresc, rinichii elimină mai mult urat, iar acidul uric scade cu aproximativ un sfert până la o treime față de valorile dinaintea sarcinii. Spre trimestrul al treilea, valorile urcă treptat și se apropie din nou de cele obișnuite, pe măsură ce producția fetală și placentară de urat crește și eliminarea renală se ajustează.

În preeclampsie, o complicație a sarcinii caracterizată prin tensiune arterială crescută și afectarea unor organe, acidul uric crește de obicei mai devreme și mai mult decât într-o sarcină normală. Mecanismele propuse sunt reducerea filtrării renale, afectarea placentei, cu degradare celulară crescută, și stresul oxidativ. Din acest motiv, acidul uric a fost folosit timp de decenii ca analiză de urmărire la gravidele cu hipertensiune.

Astăzi, rolul lui este privit cu mai multă prudență. Ghidurile Societății Internaționale pentru Studiul Hipertensiunii în Sarcină (ISSHP) nu includ acidul uric printre criteriile de diagnostic ale preeclampsiei, iar analizele sistematice au arătat că valoarea lui pentru a prezice complicațiile este modestă. Un acid uric crescut la o gravidă cu hipertensiune poate semnala o formă mai severă și justifică o monitorizare atentă, dar o valoare normală nu exclude preeclampsia. Diagnosticul se pune pe baza tensiunii arteriale, a proteinelor din urină, a analizelor de sânge pentru rinichi, ficat și trombocite și, în unele centre, a raportului dintre factorii angiogenici sFlt-1 și PlGF.

Guta în timpul sarcinii este foarte rară, iar medicamentele care scad acidul uric nu se folosesc, de regulă, în sarcină. O femeie cu gută care plănuiește o sarcină discută din timp cu medicul despre oprirea tratamentului și despre controlul atacurilor.

Valorile normale ale acidului uric și pragul de 6,8 mg/dL

Intervalele de referință diferă între laboratoare, între metode de analiză și între populații, motiv pentru care trebuie citite întotdeauna pe buletinul propriu. Multe laboratoare folosesc limite superioare în jur de 6 mg/dL pentru femei și 7 mg/dL pentru bărbați. Valorile sunt exprimate în mg/dL sau în µmol/L; conversia se face înmulțind valoarea în mg/dL cu aproximativ 59,5.

Intervalul de referință este însă o noțiune statistică: descrie valorile întâlnite la majoritatea populației considerate sănătoase. Din perspectiva cristalelor, contează o altă valoare, de natură biologică: aproximativ 6,8 mg/dL, echivalentul a circa 404 µmol/L. În jurul acestei concentrații, uratul monosodic atinge limita de solubilitate la temperatura corpului și la pH fiziologic. Peste ea, crește posibilitatea formării cristalelor.

Tabelul are rol orientativ. Semnificația unei valori depinde de context: de prezența sau absența gutei, a calculilor, a bolii renale și de tendința în timp.

Acidul uric scăzut: când valoarea este sub interval

Acidul uric poate ieși din interval și în jos. Hipouricemia este definită, de obicei, ca o valoare sub 2 mg/dL (aproximativ 120 µmol/L) și este mult mai rară decât hiperuricemia. În majoritatea cazurilor nu produce simptome și este descoperită întâmplător, dar poate semnala o modificare a funcției renale sau un efect al unor medicamente.

Cea mai frecventă cauză este tratamentul: allopurinolul și febuxostatul scad producția de urat, iar losartanul, fenofibratul, inhibitorii SGLT2 și dozele mari de salicilați cresc eliminarea lui prin rinichi. Valorile scad fiziologic în prima parte a sarcinii. Diabetul cu glicemii foarte mari și glucoză în urină crește pierderea renală de urat. Secreția inadecvată de hormon antidiuretic, care diluează sângele și scade sodiul, se însoțește frecvent de acid uric mic. Sindromul Fanconi, o tulburare a tubului renal care lasă să se piardă în urină glucoză, fosfat, aminoacizi și urat, poate fi produs de boli ereditare, de mielom sau de unele medicamente.

Există și forme ereditare. Hipouricemia renală, produsă de variante ale genelor transportorilor URAT1 sau GLUT9, face ca rinichii să nu mai poată reabsorbi uratul. Este mai frecventă în unele populații din Asia de Est și în anumite comunități rome din Europa. Persoanele afectate au un risc crescut de insuficiență renală acută după efort fizic intens, mai ales anaerob, și de calculi urinari, motiv pentru care diagnosticul are importanță practică. Deficitul ereditar de xantin-oxidază, numit xantinurie, duce la valori aproape nule de acid uric și la calculi formați din xantină.

Acidul uric scăzut nu este, prin urmare, o valoare „mai sănătoasă” în sine. Studiile observaționale au asociat uratul mic cu un risc mai mare de boală Parkinson, iar ipoteza unui efect antioxidant protector a fost testată direct: studiul SURE-PD3, care a crescut uratul cu inozină la persoane cu boală Parkinson recent diagnosticată, nu a încetinit progresia bolii. Ca și în cazul valorilor mari, asocierea nu a demonstrat cauzalitatea.

De ce 6,8 mg/dL nu funcționează ca un întrerupător

La 6,7 mg/dL cristalele deja formate nu dispar instantaneu, iar la 6,9 mg/dL guta nu apare automat. Cristalizarea este un proces lent, care depinde de concentrație, dar și de temperatură, pH, durata expunerii, concentrația locală din țesut și prezența unor structuri care favorizează nucleația, cum este cartilajul deteriorat de artroză. Din acest motiv, riscul crește gradual odată cu valoarea și cu anii petrecuți peste prag, nu brusc la o anumită cifră.

De ce guta apare frecvent la degetul mare

Articulațiile periferice sunt mai reci decât structurile centrale ale corpului, iar solubilitatea uratului scade odată cu temperatura. La 35 °C, temperatura aproximativă a unei articulații periferice, limita de solubilitate este mai mică decât la 37 °C. Acesta este unul dintre motivele pentru care articulația de la baza degetului mare, articulația metatarsofalangiană a halucelui, este locul clasic al primului atac de gută. Contribuie și presiunea mecanică repetată la mers și frecvența artrozei în această articulație.

Atacul de gută localizat la degetul mare se numește podagră. Guta poate afecta însă și gleznele, mijlocul piciorului, genunchii, degetele mâinilor, încheieturile, coatele și bursele, iar în formele vechi, netratate, poate interesa mai multe articulații simultan.

Acid uric crescut nu înseamnă automat gută

Aceasta este probabil cea mai importantă distincție a întregului subiect. Hiperuricemia este o anomalie biochimică: o valoare din sânge peste un anumit prag. Guta este o boală determinată de depunerea cristalelor de urat monosodic și de reacția inflamatoare a organismului la aceste cristale. Poți avea acid uric crescut ani întregi fără să fi avut vreodată un atac de gută.

Riscul crește însă odată cu concentrația și cu durata expunerii. O analiză sistematică a studiilor epidemiologice, publicată în Journal of Rheumatology, a găsit o creștere gradată a incidenței gutei odată cu creșterea uratului seric: de la aproximativ 0,8 cazuri la 1.000 de persoane-an pentru valori de cel mult 6 mg/dL până la aproximativ 70 de cazuri la 1.000 de persoane-an la valori de 10 mg/dL sau mai mari. Cu alte cuvinte, valoarea contează foarte mult, dar chiar și la cele mai mari concentrații, într-un an dat, majoritatea persoanelor nu fac un atac de gută.

Alte analize pe date individuale au arătat că, pe o perioadă de 15 ani, doar o parte dintre persoanele cu uratul seric peste 9 mg/dL dezvoltă gută clinic manifestă. Diferența dintre cei care fac boala și cei care nu o fac ține de durata hiperuricemiei, de genetică, de inflamație, de starea articulațiilor și de factori încă incomplet înțeleși.

Ce este hiperuricemia asimptomatică

Hiperuricemia asimptomatică înseamnă existența unui urat seric crescut fără manifestări clinice de gută, fără tofi și fără pietre la rinichi de acid uric. Este o situație foarte frecventă: în multe țări industrializate, între 10% și 20% dintre adulți au valori peste intervalul de referință, iar prevalența crește odată cu obezitatea și sindromul metabolic.

Și aici apare una dintre cele mai importante diferențe dintre medicina bazată pe dovezi și tentația de a trata orice analiză ieșită din interval. Hiperuricemia asimptomatică nu reprezintă automat o indicație pentru medicamente care scad acidul uric. Decizia depinde de context: de nivelul valorii, de funcția renală, de prezența calculilor, de riscul unei cauze secundare și de ceilalți factori de risc ai persoanei.

Cristale fără simptome: ce arată ecografia articulară

Imagistica modernă a complicat distincția aparent simplă dintre hiperuricemie și gută. Ecografia articulară și tomografia computerizată cu dublă energie pot detecta depozite de urat la persoane care nu au avut niciodată un atac. În unele studii, aproximativ un sfert dintre persoanele cu hiperuricemie asimptomatică au avut semne ecografice de depunere a cristalelor, cum este semnul dublului contur pe cartilajul articular.

Semnificația clinică a acestor depozite silențioase este încă cercetată. Ele par să crească riscul unui viitor atac, dar deocamdată ghidurile nu recomandă screeningul imagistic de rutină la persoanele fără simptome și nici tratamentul medicamentos pe baza acestor descoperiri izolate. Este un exemplu bun al felului în care tehnologia poate detecta mai mult decât știm deocamdată să interpretăm.

Acid uric crescut: simptome — de ce analiza nu doare

Hiperuricemia în sine nu produce simptome. Oboseala, durerile difuze de încheieturi, amorțelile sau crampele nu pot fi atribuite unui acid uric crescut doar pentru că valoarea apare pe buletin. Simptomele apar atunci când uratul produce consecințe: cristale în articulații, depozite în țesuturi sau pietre în căile urinare.

Atacul de gută se manifestă prin durere intensă, instalată rapid, adesea peste noapte, cu umflarea, înroșirea și încălzirea unei articulații. Tofii sunt noduli fermi, de obicei nedureroși, formați din depozite de urat sub piele, în jurul articulațiilor, pe tendoane sau pe marginea urechii, și apar după ani de hiperuricemie necontrolată. Litiaza urică se poate manifesta prin colică renală, sânge în urină sau infecții urinare repetate. Uneori, primul semn al hiperuricemiei este chiar o piatră la rinichi.

Absența simptomelor nu înseamnă însă că valoarea trebuie ignorată. Un acid uric crescut persistent este un motiv bun pentru a verifica funcția renală și contextul metabolic, chiar dacă nu doare nimic.

Cum apare atacul de gută: cristalele și sistemul imunitar

Atacul acut de gută nu este produs direct de acidul uric dizolvat în sânge, ci de reacția sistemului imunitar la cristalele de urat monosodic. Macrofagele din articulație fagocitează cristalele, iar în interiorul lor se activează un complex proteic numit inflamazomul NLRP3. Acesta declanșează eliberarea interleukinei 1 beta, o moleculă inflamatoare foarte puternică, care atrage în articulație un număr mare de neutrofile. Rezultatul este inflamația explozivă caracteristică atacului.

Durerea poate apărea rapid, adesea în câteva ore, frecvent noaptea sau dimineața devreme. Articulația devine foarte dureroasă, umflată, caldă și roșie, iar pielea de deasupra poate deveni lucioasă. Uneori chiar atingerea cearșafului devine greu de tolerat. Pot apărea febră ușoară și stare generală de rău. Fără tratament, atacul se remite de obicei spontan în decurs de una până la două săptămâni, pentru că organismul activează mecanisme care sting inflamația.

Declanșatorii clasici ai unui atac sunt excesul de alcool, o masă foarte bogată, deshidratarea, o intervenție chirurgicală, o boală acută, un traumatism local și, paradoxal, începerea sau schimbarea bruscă a tratamentului care scade acidul uric.

De ce atacurile de gută apar mai ales noaptea

Atacurile de gută încep frecvent în timpul nopții sau dimineața devreme. Un studiu care a urmărit momentul declanșării atacurilor la peste 700 de persoane cu gută, comparând fiecare persoană cu ea însăși, a găsit un risc de aproximativ două ori mai mare în intervalul dintre miezul nopții și ora 8 decât în timpul zilei. Explicația combină mai mulți factori care acționează simultan.

În timpul somnului, temperatura articulațiilor periferice scade, iar solubilitatea uratului scade odată cu ea. Respirația devine mai superficială, iar o acidoză ușoară poate favoriza precipitarea. Lipsa aportului de lichide timp de câteva ore concentrează sângele. Nivelul de cortizol, hormonul cu efect antiinflamator natural, este cel mai scăzut în prima parte a nopții, ceea ce permite inflamației declanșate de cristale să se amplifice mai ușor.

Apneea în somn adaugă un mecanism propriu. În episoadele repetate de oprire a respirației, oxigenul din sânge scade, iar țesuturile lipsite de oxigen degradează mai mult ATP, cu producție crescută de purine și, în final, de acid uric. Hipoxia favorizează și acidoza locală. Un studiu de cohortă din Marea Britanie a arătat că persoanele cu apnee în somn au un risc mai mare de a face gută, iar riscul cel mai mare a fost observat în primii unu-doi ani după diagnosticul de apnee. Asocierea s-a menținut și la persoanele fără obezitate, ceea ce sugerează că nu se explică doar prin greutate.

Legătura are o consecință practică. O persoană cu gută care sforăie puternic, are pauze de respirație observate de partener și se trezește obosită merită evaluată și pentru apnee. Invers, la o persoană cu apnee în somn și atacuri articulare nocturne, guta este un diagnostic de luat în calcul. Tratamentul apneei îmbunătățește somnul și riscul cardiovascular; efectul lui direct asupra acidului uric și asupra atacurilor este încă studiat.

De ce acidul uric poate fi normal în timpul unui atac de gută

Pare paradoxal, dar este posibil. În timpul inflamației acute, citokinele cresc excreția renală a uratului, iar valoarea din sânge poate scădea temporar, uneori chiar în intervalul normal. De aceea, o valoare normală măsurată în timpul unui episod acut nu exclude guta.

Ghidul NICE recomandă ca, dacă uratul este sub 6 mg/dL în timpul unei crize, dar suspiciunea clinică de gută rămâne ridicată, analiza să fie repetată la cel puțin două săptămâni după remiterea episodului. O singură valoare nu trebuie desprinsă de momentul clinic în care a fost măsurată.

De ce atacul poate apărea tocmai când acidul uric începe să scadă

Cristalele și depozitele de urat există într-un echilibru dinamic cu uratul dizolvat. Schimbările rapide ale concentrației serice, în sus sau în jos, pot destabiliza temporar depozitele, pot elibera microcristale în articulație și pot declanșa inflamație. Din acest motiv, începerea tratamentului hipouricemiant poate fi urmată, în primele luni, de mai multe atacuri decât înainte.

Aceasta nu înseamnă că tratamentul agravează guta pe termen lung. Pe măsură ce depozitele se dizolvă, atacurile devin tot mai rare. Este motivul pentru care ghidurile recomandă profilaxie antiinflamatoare, de obicei cu colchicină în doză mică, în primele trei până la șase luni ale tratamentului și creșterea treptată a dozei medicamentului hipouricemiant.

Tofii și guta cronică

Când hiperuricemia rămâne necontrolată ani de zile, atacurile devin mai frecvente, durează mai mult și pot afecta mai multe articulații. Între atacuri, articulațiile nu mai revin complet la normal. Depozitele mari de urat formează tofi, care pot eroda osul și cartilajul și pot produce deformări articulare permanente.

Guta tofacee nu este o fatalitate, ci consecința unei boli netratate sau insuficient tratate. Tratamentul hipouricemiant corect, menținut suficient de mult timp la țintă, poate micșora și chiar dizolva tofii. Din această cauză, ghidurile consideră guta o boală vindecabilă în sens funcțional: cristalele pot fi eliminate dacă uratul este menținut suficient de jos.

Ce analize faci când ai acid uric crescut

Prima întrebare este dacă rezultatul este persistent. O creștere izolată poate apărea într-un context tranzitoriu: după o masă foarte bogată, după consum de alcool, după efort fizic intens, în timpul unei boli acute sau al unei deshidratări. Repetarea analizei în condiții stabile clarifică situația, mai ales atunci când valoarea nu se potrivește cu tabloul clinic.

Apoi trebuie evaluată funcția renală, deoarece rinichiul este central pentru eliminarea uratului. Creatinina și estimarea ratei de filtrare glomerulară, eGFR, sunt analizele de bază. În funcție de context pot fi utile examenul sumar de urină, raportul albumină/creatinină urinară și investigațiile pentru litiază.

Pregătirea pentru analiza de acid uric

Multe laboratoare recomandă recoltarea dimineața, după câteva ore de post. Este rezonabil ca, în ziua dinaintea analizei, să fie evitate excesul de alcool, mesele foarte bogate în carne sau organe și efortul fizic extrem, care pot crește temporar valoarea. Pentru monitorizare, este util ca analizele să fie făcute la același laborator, pentru că metodele și intervalele de referință diferă. Medicamentele cronice nu se întrerup înaintea analizei fără recomandare medicală.

Acidul uric nu trebuie interpretat singur

Un rezultat crescut merită pus lângă tensiunea arterială, greutate și circumferința abdominală, glicemie sau HbA1c și profilul lipidic. Hiperuricemia apare frecvent împreună cu obezitatea viscerală, hipertensiunea, trigliceridele crescute, insulinorezistența, diabetul de tip 2, ficatul gras metabolic și boala renală cronică. Această asociere poate identifica o persoană cu risc cardiometabolic crescut, chiar dacă acidul uric nu este cauza unică a acestui risc.

Uneori, descoperirea unui acid uric crescut este primul semnal care duce la diagnosticarea unei hipertensiuni, a unui prediabet sau a unei boli renale incipiente. În aceste cazuri, valoarea este utilă nu pentru că trebuie coborâtă imediat, ci pentru că deschide o evaluare mai amplă.

Nu toate aceste investigații sunt necesare fiecărei persoane. Analizele se aleg pentru întrebarea clinică reală, nu pentru a completa o listă.

Când sunt utile uricozuria și urina din 24 de ore

Măsurarea excreției urinare de acid uric nu este obligatorie pentru fiecare hiperuricemie. Devine utilă în situații selectate: litiază urică, hiperuricemie severă, debut la vârstă tânără, istoric familial sugestiv sau atunci când medicul suspectează o producție excesivă de urat. Rezultatul ajută la diferențierea dintre persoanele care produc prea mult și cele care elimină prea puțin și poate influența alegerea tratamentului.

Interpretarea se face împreună cu funcția renală, alimentația din zilele recoltării și tratamentele utilizate. O colectare incompletă a urinei din 24 de ore este o sursă frecventă de erori.

Cum se confirmă guta: lichidul sinovial și imagistica

Diagnosticul de certitudine al gutei se pune prin identificarea cristalelor de urat monosodic în lichidul extras din articulație sau dintr-un tof. La microscopul cu lumină polarizată, cristalele apar ca ace cu birefringență negativă caracteristică. Aceeași puncție permite și excluderea unei infecții articulare, prin examen bacteriologic.

Când puncția nu este posibilă, diagnosticul se sprijină pe tabloul clinic tipic, pe valoarea uratului și pe imagistică. Ecografia poate arăta semnul dublului contur și depozite tofacee, iar tomografia computerizată cu dublă energie poate colora selectiv depozitele de urat. Radiografia simplă arată modificări doar în stadiile avansate, sub forma eroziunilor osoase.

Alimentația în acid uric crescut: de ce „purine = gută” este prea simplu

Timp de decenii, dieta pentru gută a fost aproape sinonimă cu o listă lungă de interdicții: fără organe, fără carne, fără pește, fără leguminoase, fără ciuperci, fără aproape nimic care conține purine. Cercetarea modernă a schimbat această perspectivă. Sursa purinelor contează, iar efectul unui aliment asupra acidului uric nu poate fi prezis exclusiv din numărul de miligrame de purine pe care îl conține.

Recomandările actuale s-au deplasat dinspre restricția purinelor spre tiparele alimentare globale. Tipare precum dieta mediteraneeană sau dieta DASH, bogate în legume, fructe, cereale integrale, leguminoase, lactate cu conținut redus de grăsime și sărace în carne procesată și băuturi îndulcite, sunt asociate în studii cu valori mai mici ale acidului uric și cu un risc mai redus de gută.

Purinele vegetale nu se comportă precum purinele din carne

Aceasta este una dintre cele mai utile concluzii pentru alimentația practică. Studiile observaționale și meta-analizele asociază carnea roșie și unele fructe de mare cu un risc mai mare de hiperuricemie și gută. O meta-analiză publicată în Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition a estimat un risc crescut de gută de aproximativ 29% pentru consumul mare de carne roșie și de aproximativ 31% pentru fructele de mare. Aceeași analiză nu a găsit o asociere între legumele bogate în purine și hiperuricemie, iar pentru gută asocierea a fost chiar inversă. Produsele din soia au fost asociate cu un risc mai redus.

Explicațiile propuse sunt multiple. Tipul de purine diferă între alimente, iar unele se transformă mai greu în acid uric. Biodisponibilitatea purinelor vegetale, legate de matricea fibroasă a plantei, pare mai mică. Legumele aduc fibre, potasiu, magneziu și compuși bioactivi care influențează favorabil metabolismul, iar persoanele care consumă multe legume au de obicei și un stil de viață diferit. Prin urmare, nu există o justificare bună pentru eliminarea automată a spanacului, conopidei, sparanghelului, ciupercilor sau leguminoaselor doar pentru că apar pe un tabel de purine.

Ce alimente sunt foarte bogate în purine

Organele reprezintă categoria clasică: ficat, rinichi, inimă, splină, creier și alte organe. Unele tipuri de pește mic, consumat întreg, precum sardinele, anșoa și heringul, ca și anumite fructe de mare, au, de asemenea, o încărcătură mare de purine. Extractele concentrate de carne, supele de oase fierte îndelung și unele condimente pe bază de drojdie pot furniza cantități importante. Clasificarea trebuie folosită ca instrument orientativ, nu ca listă rigidă de alimente interzise.

Valorile exacte diferă între alimente, specii, metode de analiză și modul de preparare, motiv pentru care utilitatea clinică a unui tabel cu zeci de valori precise este mai mică decât pare. Fierberea transferă o parte din purine în apa de fierbere, ceea ce explică de ce supele concentrate de carne sunt o sursă importantă.

Carnea roșie și fructele de mare cresc riscul?

Consumul mai mare de carne roșie și de fructe de mare este asociat în studiile epidemiologice cu un risc mai mare de hiperuricemie și gută. Aceasta nu înseamnă că orice persoană cu acid uric crescut trebuie să devină vegetariană. Contează frecvența, porția, dieta globală, greutatea corporală, funcția renală și ceilalți factori de risc. Reducerea excesului este diferită de interdicția absolută, iar pentru multe persoane înlocuirea unei părți din carnea roșie cu pește slab, ouă, lactate sau leguminoase este o schimbare suficientă și sustenabilă.

Carnea procesată merită o atenție suplimentară, nu atât pentru purine, cât pentru asocierea ei cu riscul cardiovascular și metabolic, care se suprapune frecvent cu hiperuricemia.

Lactatele și acidul uric

Studiile epidemiologice au asociat consumul de lactate, în special al produselor cu conținut redus de grăsime, cu un risc mai mic de gută. Au fost propuse mecanisme uricozurice pentru unele proteine din lapte, precum cazeina și lactalbumina, care par să crească eliminarea renală a uratului. Aceasta nu înseamnă că laptele tratează guta. Arată însă încă o dată că efectul alimentelor asupra riscului nu poate fi dedus numai din conținutul lor de purine.

Cafeaua

Unele studii observaționale au găsit asocieri între consumul regulat de cafea și un risc mai mic de gută, iar efectul pare să nu fie explicat doar de cofeină. Rezultatele pentru hiperuricemie și diferențele dintre sexe nu sunt însă perfect uniforme. Prin urmare, cafeaua nu trebuie prescrisă ca tratament hipouricemiant. Pentru persoanele care o tolerează și nu au contraindicații, nu există însă un motiv să o elimine doar din cauza gutei.

Vitamina C

Vitamina C a fost investigată pentru un efect uricozuric modest. Unele studii arată reduceri mici ale uratului seric, de ordinul zecimilor de mg/dL, iar un studiu randomizat la persoane cu gută nu a găsit un efect relevant clinic la doza testată. Efectul nu este suficient pentru ca suplimentele cu vitamina C să înlocuiască tratamentul indicat al gutei. Dozele mari de suplimente au și propriile riscuri, inclusiv favorizarea calculilor de oxalat de calciu la persoanele predispuse. „Scade acidul uric” nu înseamnă automat „trebuie suplimentată”.

Cireșele

Cireșele au devenit aproape simbolul alimentar al gutei. Unele studii observaționale și intervenționale mici sugerează posibile efecte asupra uratului sau asupra riscului de atac, atribuite antocianilor și efectelor antiinflamatoare. Dovezile sunt însă insuficiente pentru a considera cireșele sau extractul de cireșe un tratament al gutei. Pot face parte dintr-o alimentație echilibrată, dar nu înlocuiesc allopurinolul atunci când acesta este indicat.

Fructoza și acidul uric: mecanismul care nu are nevoie de purine

Fructoza nu conține purine. Cu toate acestea, poate crește producția de acid uric printr-un mecanism metabolic distinct, care leagă direct metabolismul unui zahăr de degradarea nucleotidelor.

În celula hepatică, fructoza este fosforilată rapid de enzima fructokinază la fructoză-1-fosfat. Spre deosebire de glucoză, al cărei metabolism este frânat de mecanisme de control, fosforilarea fructozei nu are o frână eficientă. Procesul consumă rapid ATP și reduce fosfatul intracelular disponibil. ATP-ul este degradat spre ADP și AMP, iar lipsa fosfatului activează enzima care transformă AMP-ul în inozin-monofosfat. De aici, calea continuă spre inozină, hipoxantină, xantină și, în final, acid uric. Studiile experimentale clasice au arătat că o doză mare de fructoză administrată rapid crește acidul uric în decurs de ore.

Mecanismul are și o componentă de eliminare: fructoza favorizează producția de lactat și, pe termen lung, insulinorezistența, ambele reducând excreția renală a uratului. Efectul depinde însă foarte mult de doză, de viteza cu care fructoza ajunge în ficat și de aportul caloric total.

De ce băuturile îndulcite contează mai mult decât alte surse de zahăr

Băuturile îndulcite cu zahăr furnizează rapid cantități importante de fructoză, fie sub forma zaharozei (zahărul obișnuit, format din glucoză și fructoză), fie prin siropuri glucoză-fructoză. Consumate sub formă lichidă, fără fibre și adesea în cantități mari, ele ajung repede în ficat și declanșează exact mecanismul descris mai sus.

O meta-analiză publicată în 2025 în Frontiers in Nutrition, care a inclus 22 de studii observaționale și peste 235.000 de participanți, a găsit că aportul de băuturi îndulcite a fost asociat cu un risc cu aproximativ 33% mai mare de hiperuricemie și cu aproximativ 21% mai mare de gută, asocierea fiind mai puternică la bărbați. Acestea sunt asocieri epidemiologice: nu înseamnă că un pahar de suc produce cu 33% mai mult acid uric.

Datele din studiile controlate de alimentație confirmă însă direcția. O meta-analiză a 47 de studii controlate, publicată în Journal of Nutrition, a arătat că băuturile îndulcite cu zahăr au crescut acidul uric cu aproximativ 0,4 mg/dL, atât când au fost adăugate peste dieta obișnuită, cât și când au înlocuit alte surse de energie. Coerența dintre cele două tipuri de dovezi face ca reducerea băuturilor îndulcite să fie una dintre intervențiile alimentare cele mai bine susținute în hiperuricemie și gută.

Siropul de porumb bogat în fructoză este singura problemă?

Siropul de porumb cu conținut ridicat de fructoză a primit multă atenție, în special în literatura americană. Zaharoza obișnuită este însă formată din glucoză și fructoză în proporție egală, iar siropul cel mai folosit în băuturi conține aproximativ 55% fructoză, deci diferența dintre ele este mică. Problema nu dispare dacă pe etichetă scrie „zahăr” în loc de „sirop de porumb bogat în fructoză”. Pentru sănătatea metabolică este mai util să privim cantitatea și sursa zaharurilor libere decât să căutăm exclusiv un anumit ingredient.

Fructul întreg trebuie eliminat?

Nu, iar aceasta ar fi o extrapolare greșită a mecanismului fructozei. Fructul întreg conține fructoză, dar într-o matrice alimentară cu apă, fibre, potasiu, vitamina C și polifenoli, consumată de obicei în cantități moderate și absorbită mai lent. O porție de fruct aduce mult mai puțină fructoză decât o sticlă de băutură îndulcită, iar mestecarea și fibrele încetinesc ritmul în care ajunge în ficat.

Meta-analiza studiilor controlate menționată mai sus nu a găsit un efect al fructelor întregi asupra acidului uric. Prin urmare, afirmația „fructoza crește acidul uric” nu se traduce prin „fructele provoacă gută”. Sursa alimentară a zaharurilor care conțin fructoză contează mai mult decât molecula privită izolat.

Dar sucul 100% de fructe?

Aici răspunsul este mai nuanțat. Sucul de fructe nu este metabolic identic cu fructul întreg, deoarece structura și o parte din fibre sunt îndepărtate, iar zaharurile se consumă mai repede și în cantitate mai mare. Datele sunt aparent contradictorii: în meta-analiza observațională din 2025, sucul de fructe a avut o asociere modestă cu hiperuricemia, în timp ce în studiile controlate de alimentație adăugarea sucului 100% nu a crescut acidul uric, ci l-a scăzut ușor.

Diferența poate ține de tipul de studiu: în viața reală, consumul mare de suc merge adesea împreună cu alte obiceiuri alimentare și cu un aport caloric mai mare, pe care studiile observaționale nu le pot separa complet. Concluzia practică este prudentă: sucul natural nu este un tratament pentru hiperuricemie și nici echivalentul unei băuturi îndulcite, dar fructul întreg rămâne alegerea mai bună, iar sucul se consumă în cantități mici.

Alcoolul, berea și acidul uric

Alcoolul influențează uratul prin mai multe mecanisme simultane. Metabolismul etanolului în ficat consumă ATP și accelerează degradarea nucleotidelor, crescând producția de acid uric. În același timp, crește producția de lactat, iar lactatul concurează cu uratul la nivelul transportorilor renali și reduce eliminarea lui. Consumul mare, mai ales în episoade, produce și deshidratare. Rezultatul poate fi atât creșterea producției, cât și reducerea eliminării, motiv pentru care afirmația că alcoolul doar adaugă purine este incorectă.

În meta-analiza din Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, consumul de alcool a fost asociat cu un risc de gută de peste două ori mai mare, cea mai puternică asociere dintre factorii alimentari analizați.

De ce berea este deosebit de relevantă

Berea combină efectele alcoolului cu un aport de purine provenite din drojdie și din cerealele folosite la fabricare, în special guanozina, care se absoarbe ușor. Din acest motiv, berea este asociată mai puternic cu guta decât alte băuturi alcoolice, iar berea fără alcool nu elimină complet aportul de purine. Băuturile spirtoase sunt și ele asociate cu un risc crescut. Pentru vin, datele sunt mai puțin consecvente, dar nici vinul nu trebuie considerat neutru metabolic, mai ales în cantități mari.

Riscul depinde de cantitate, frecvență și susceptibilitatea individuală. În timpul atacurilor de gută și la persoanele cu boală dificil de controlat, reducerea alcoolului are o importanță practică semnificativă, iar consumul episodic excesiv este un declanșator clasic de atac.

Greutatea, postul și deshidratarea: factorii metabolici ai acidului uric crescut

Greutatea corporală și grăsimea abdominală

Obezitatea și, mai ales, adipozitatea viscerală sunt puternic asociate cu hiperuricemia. Insulinorezistența favorizează reabsorbția renală a uratului, iar țesutul adipos visceral poate contribui el însuși la producția de urat. Studiile prospective arată că riscul de gută crește odată cu indicele de masă corporală și cu creșterea în greutate de-a lungul vieții adulte.

Scăderea ponderală la persoanele cu exces de greutate reduce uricemia și riscul metabolic. Scăderea se face însă treptat, prin schimbări sustenabile ale alimentației și ale activității fizice. Chirurgia bariatrică, la persoanele care au indicație pentru ea, a fost urmată în studii de scăderi importante ale acidului uric pe termen lung, deși în primele săptămâni după intervenție valoarea poate crește temporar.

Postul sever și dietele ketogene pot crește temporar acidul uric

O dietă menită să scadă acidul uric nu trebuie transformată într-o restricție calorică extremă. Postul prelungit și cetoza cresc concentrația corpilor cetonici, care concurează cu uratul la eliminarea renală. Pierderea rapidă în greutate accelerează și degradarea țesuturilor, cu eliberare de purine. Rezultatul poate fi o creștere temporară a acidului uric și, la persoanele predispuse, declanșarea unui atac de gută.

Dietele ketogene foarte stricte pot produce același efect în primele săptămâni, după care valorile tind să se stabilizeze. La o persoană cu gută, orice schimbare alimentară drastică se face, de preferință, cu acordul medicului. Obiectivul este îmbunătățirea metabolică sustenabilă, nu cea mai rapidă scădere pe cântar.

Deshidratarea și efortul intens

Un volum urinar redus concentrează urina și favorizează formarea calculilor, iar deshidratarea scade temporar și eliminarea renală a uratului. Efortul fizic foarte intens, mai ales în căldură, adaugă o producție crescută de urat prin degradarea ATP-ului muscular. Activitatea fizică regulată și moderată rămâne însă benefică, prin efectele asupra greutății și sensibilității la insulină.

Hidratarea adecvată este importantă mai ales la persoanele cu antecedente de litiază, dacă nu există restricții medicale privind aportul de lichide. „Bea cât mai multă apă” nu este însă o recomandare universală: persoanele cu insuficiență cardiacă, boală renală avansată sau alte afecțiuni pot avea recomandări specifice privind lichidele.

Medicamentele care cresc sau scad acidul uric

Medicamentele sunt o cauză frecventă și adesea neglijată a hiperuricemiei. Recunoașterea lor este importantă, dar la fel de importantă este regula că niciun medicament prescris nu se întrerupe pe cont propriu din cauza acidului uric.

Diureticele pot crește acidul uric

Diureticele tiazidice și cele de ansă cresc uricemia prin reducerea volumului circulant și prin creșterea reabsorbției renale a uratului. Sunt folosite frecvent pentru hipertensiune și insuficiență cardiacă, iar utilizarea lor este unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru gută, mai ales la vârstnici și la femeile după menopauză.

Dacă apare hiperuricemie sau gută, tratamentul antihipertensiv poate fi reevaluat de medic. Ghidul ACR sugerează, acolo unde este posibil, înlocuirea hidroclorotiazidei cu un alt antihipertensiv și preferarea losartanului, care are un ușor efect uricozuric. Diureticul nu trebuie însă întrerupt pe cont propriu: beneficiul cardiovascular sau cel pentru controlul lichidelor poate fi mult mai important decât modificarea acidului uric.

Aspirina în doză mică poate influența uratul

Salicilații au efecte dependente de doză asupra eliminării renale a uratului. Dozele mici de aspirină, folosite pentru prevenția cardiovasculară, reduc excreția uratului și pot crește ușor uricemia, în timp ce dozele foarte mari, folosite în trecut ca antiinflamatoare, au efect invers. Creșterea produsă de dozele mici este în general modestă.

Aceasta nu înseamnă că aspirina prescrisă pentru prevenția cardiovasculară trebuie oprită când acidul uric este crescut. Ghidurile pentru gută recomandă în general să nu fie întreruptă aspirina în doză mică atunci când există o indicație medicală adecvată, pentru că riscul cardiovascular pentru care a fost prescrisă este mult mai important.

Alte medicamente asociate cu hiperuricemia

Ciclosporina și tacrolimusul, folosite după transplant, reduc eliminarea renală a uratului, iar guta este frecventă la persoanele transplantate. Pirazinamida și etambutolul, din tratamentul tuberculozei, cresc acidul uric. Niacina în doze mari, unele citostatice și testosteronul pot avea efecte similare. În aceste situații, decizia se ia împreună cu medicul care a prescris tratamentul de bază.

Medicamente care scad ușor acidul uric

Unele medicamente folosite pentru alte boli au un efect secundar favorabil asupra uratului. Losartanul, dintre antihipertensivele din clasa sartanilor, crește eliminarea renală a uratului. Fenofibratul, folosit pentru trigliceride crescute, are un efect similar. Inhibitorii SGLT2, medicamente pentru diabet, insuficiență cardiacă și boală renală cronică, scad uratul seric, iar analizele post-hoc ale studiilor mari au sugerat o reducere a riscului de gută la persoanele care le folosesc. Aceste efecte sunt modeste și nu înlocuiesc tratamentul hipouricemiant când acesta este indicat, dar pot conta în alegerea tratamentului pentru bolile asociate.

Acidul uric și rinichii: o relație în ambele sensuri

Relația dintre acid uric și rinichi funcționează în ambele direcții. Rinichiul este principala cale de eliminare a uratului, deci scăderea funcției renale crește uricemia. În același timp, uratul poate participa la formarea calculilor, cristalele pot afecta țesutul renal în situații extreme, iar guta și hiperuricemia apar frecvent la persoanele cu boală renală cronică.

Această asociere a generat ipoteza că reducerea acidului uric ar putea încetini progresia bolii renale. Studiile experimentale au susținut-o: în modele animale, hiperuricemia a produs modificări vasculare renale și creșterea tensiunii arteriale. Studiile randomizate pe oameni au fost însă mult mai puțin convingătoare decât ipoteza biologică.

Scăderea acidului uric protejează rinichii dacă nu ai gută?

Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda această strategie. Două studii randomizate importante, publicate în 2020 în New England Journal of Medicine, CKD-FIX și PERL, nu au arătat că allopurinolul ar încetini declinul funcției renale la persoane cu boală renală cronică sau cu diabet de tip 1 și boală renală incipientă. Ghidul KDIGO 2024 pentru boala renală cronică concluzionează că dovezile sunt insuficiente pentru folosirea tratamentului hipouricemiant la persoanele cu boală renală cronică și hiperuricemie asimptomatică în scopul specific de a încetini progresia bolii.

Aceasta este o distincție esențială. Hiperuricemia este asociată cu boala renală, dar reducerea ei farmacologică nu s-a dovedit un tratament nefroprotector. La persoanele cu boală renală cronică și gută, tratamentul hipouricemiant rămâne însă indicat pentru gută, iar allopurinolul poate fi folosit, cu doză adaptată și crescută treptat.

Acidul uric și pietrele la rinichi

Acidul uric poate participa la formarea calculilor urinari, fie ca piatră formată în întregime din acid uric, fie ca nucleu pe care se depun alte cristale, cum este oxalatul de calciu. Riscul este influențat nu numai de cantitatea de acid uric eliminată, ci mai ales de pH-ul urinar. Sub un pH de aproximativ 5,5, acidul uric rămâne predominant în forma neionizată, puțin solubilă, și precipită ușor.

Urina persistent acidă este frecventă la persoanele cu obezitate, insulinorezistență și diabet de tip 2, pentru că rinichiul produce mai puțin amoniu, principalul tampon urinar. Acesta este motivul pentru care litiaza urică apare frecvent în sindromul metabolic, chiar și la persoane cu acid uric seric doar ușor crescut. Evaluarea litiazei urice nu se reduce deci la acidul uric din sânge: compoziția calculului, pH-ul urinar, volumul urinar și excreția diferitelor substanțe sunt la fel de relevante.

Calculii de acid uric pot fi dizolvați

Calculii de acid uric au o particularitate terapeutică rară printre pietrele la rinichi: pot fi dizolvați fără intervenție. Creșterea pH-ului urinar, de obicei cu citrat de potasiu sau bicarbonat, crește solubilitatea acidului uric, iar în contexte selectate calculii se pot micșora sau dispărea. Pe radiografia simplă, calculii de acid uric pur nu se văd, dar sunt vizibili la ecografie și la tomografie.

Tratamentul se stabilește după evaluarea tipului de litiază și a contextului renal. Nu orice piatră la rinichi este formată din acid uric, iar alcalinizarea urinei nu este potrivită pentru toate tipurile de calculi.

Când litiaza devine urgență

Durerea de colică renală poate fi extrem de intensă, dar nu orice calcul reprezintă o urgență vitală. Situația se schimbă când obstrucția este asociată cu infecție. Durerea lombară severă asociată cu febră, frisoane, stare generală alterată, vărsături persistente sau semne de infecție necesită evaluare medicală rapidă, pentru că un sistem urinar obstruat și infectat poate evolua spre sepsis și poate necesita drenaj urgent și tratament antibiotic. Absența urinei sau un rinichi unic cu suspiciune de obstrucție sunt, de asemenea, situații urgente.

Acid uric crescut și riscul cardiovascular: asociere sau cauză

Persoanele cu hiperuricemie au, în medie, mai frecvent hipertensiune, boală cardiovasculară, boală renală și sindrom metabolic. Numeroase studii observaționale găsesc asocieri între uratul crescut și infarct, accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă și mortalitate cardiovasculară. Există și mecanisme experimentale plauzibile: stres oxidativ produs chiar de reacția xantin-oxidazei, reducerea biodisponibilității oxidului de azot, inflamație și disfuncție endotelială.

Paradoxul este că, în plasmă, uratul are proprietăți antioxidante, în timp ce în interiorul celulelor și în prezența unor factori de mediu poate avea efecte pro-oxidante. Această dublă natură complică interpretarea studiilor și explică parțial de ce mecanismele plauzibile nu s-au tradus automat în beneficii ale tratamentului.

Dacă acidul uric mare ar cauza infarctul, scăderea lui ar trebui să reducă infarctele

Acesta este testul cel mai important al ipotezei. O meta-analiză a 28 de studii randomizate, cu peste 6.400 de participanți, publicată în Clinical Journal of the American Society of Nephrology, nu a demonstrat reducerea evenimentelor cardiovasculare majore, a mortalității totale sau a insuficienței renale prin tratamentul care scade uratul. Studiul ALL-HEART, publicat în 2022 în The Lancet, care a inclus peste 5.900 de persoane cu boală cardiacă ischemică fără gută, nu a găsit o reducere a evenimentelor cardiovasculare cu allopurinol față de îngrijirea obișnuită.

Meta-analizele mai recente continuă să descrie un tablou complex, cu rezultate diferite între medicamente și populații, iar unele sugerează efecte mici asupra tensiunii arteriale sau asupra declinului funcției renale. Pe baza dovezilor actuale, nu există o justificare pentru a prescrie allopurinol unei persoane doar pentru că are risc cardiovascular și acid uric crescut, în absența unei indicații specifice pentru tratamentul hipouricemiant.

Acidul uric crescut și sindromul metabolic

Asocierea este însă importantă clinic. Hiperuricemia apare frecvent alături de obezitate abdominală, trigliceride crescute, HDL-colesterol scăzut, hipertensiune, glicemie modificată și ficat gras metabolic, adică exact componentele folosite în criteriile de diagnostic ale sindromului metabolic. Insulina crește reabsorbția renală a uratului, iar dieta hipercalorică, băuturile îndulcite și adipozitatea viscerală afectează simultan mai multe căi metabolice.

De aceea, găsirea unui acid uric crescut este un motiv bun pentru a privi tabloul metabolic complet. Nu pentru că acidul uric ar diagnostica sindromul metabolic, ci pentru că cele două apar frecvent împreună, iar intervențiile care ameliorează sindromul metabolic scad și acidul uric.

Acidul uric crescut și ficatul gras metabolic

Ficatul gras asociat disfuncției metabolice (MASLD, numit anterior ficat gras nonalcoolic) și hiperuricemia apar foarte frecvent la aceleași persoane. Studiile observaționale și meta-analizele arată o asociere consecventă: persoanele cu acid uric crescut au mai des ficat gras, iar la cele cu ficat gras acidul uric este, în medie, mai mare. Asocierea se menține și după ajustarea pentru greutate, glicemie și trigliceride, ceea ce a alimentat ideea unei legături mai directe decât o simplă coincidență metabolică.

Mecanismul comun cel mai bine documentat este fructoza. Aceeași enzimă care fosforilează rapid fructoza în ficat consumă ATP și produce acid uric, iar fructoza este, în paralel, materie primă pentru sinteza de grăsime în hepatocit. Insulinorezistența crește reabsorbția renală a uratului și favorizează depunerea grăsimii în ficat. Studiile experimentale pe celule hepatice și pe animale au arătat, în plus, că acidul uric însuși poate produce stres oxidativ în mitocondrii și poate activa enzimele care sintetizează grăsimi, deci ar putea contribui activ la acumularea grăsimii hepatice, nu doar să o însoțească.

La om, dovezile de intervenție lipsesc. Studiile mici cu medicamente care scad acidul uric la persoane cu ficat gras au avut rezultate inconsecvente, iar niciun ghid nu recomandă allopurinolul sau febuxostatul pentru tratamentul ficatului gras. În schimb, intervențiile care tratează ficatul gras — scăderea treptată în greutate, reducerea băuturilor îndulcite și a alcoolului, activitatea fizică regulată — scad și acidul uric.

Concluzia practică este dublă. Un acid uric crescut este un motiv rezonabil pentru a verifica și ficatul, prin transaminaze și ecografie, mai ales când există obezitate abdominală sau diabet. Iar la o persoană cu ficat gras, acidul uric face parte firesc din evaluarea metabolică.

Acidul uric și hipertensiunea

Există o asociere epidemiologică consistentă între uratul crescut și apariția hipertensiunii arteriale. Mecanismele experimentale sugerează efecte asupra endoteliului, asupra stresului oxidativ și asupra sistemului renină-angiotensină. Un studiu mic la adolescenți cu hipertensiune recent diagnosticată a arătat că allopurinolul a scăzut tensiunea arterială, ceea ce a alimentat ipoteza unui rol cauzal la vârste tinere.

La adult, acidul uric nu este însă folosit ca țintă terapeutică pentru tratamentul hipertensiunii. Controlul tensiunii se bazează pe tratamente cu beneficii cardiovasculare demonstrate, iar alegerea antihipertensivului poate ține cont de acidul uric, de exemplu prin preferarea losartanului la persoanele cu gută.

Când acidul uric crescut semnalează o altă boală

O hiperuricemie importantă, mai ales dacă apare brusc, la o vârstă neobișnuită sau fără factori de risc evidenți, poate necesita căutarea unei cauze secundare. Reînnoirea celulară accelerată din anumite boli hematologice, cum sunt leucemiile, limfoamele, mielomul sau bolile mieloproliferative, poate produce cantități mari de purine. Psoriazisul extins, anemiile hemolitice și alte situații cu reînnoire celulară crescută influențează și ele uricemia.

Boala renală, hipotiroidismul, unele medicamente și, rar, expunerea cronică la plumb pot reduce eliminarea. La persoanele tinere, cu gută apărută înainte de 25 de ani sau cu istoric familial puternic, medicul poate lua în calcul și defectele enzimatice ereditare ale metabolismului purinelor. De aceea, o valoare foarte mare sau neașteptată nu trebuie atribuită automat cinei din seara precedentă.

Acidul uric crescut la copii și adolescenți

Valorile acidului uric sunt mai mici la copii decât la adulți și cresc odată cu pubertatea, mai ales la băieți. La copiii mici, valori în jur de 2–5 mg/dL sunt obișnuite, iar laboratoarele folosesc intervale de referință specifice vârstei. Din acest motiv, o valoare considerată normală la un adult poate fi crescută pentru un copil.

Cea mai frecventă cauză de hiperuricemie la copii și adolescenți este astăzi obezitatea, adesea împreună cu consumul mare de băuturi îndulcite și cu primele semne de insulinorezistență. Studiile la adolescenți au asociat acidul uric crescut cu tensiunea arterială mai mare, cu ficatul gras și cu trigliceridele crescute, deci același tablou metabolic întâlnit la adult, doar apărut mai devreme. La un copil cu exces ponderal, acidul uric este util mai ales ca semnal pentru evaluarea completă a tensiunii, glicemiei, lipidelor și ficatului.

Guta este, în schimb, foarte rară la copii și la adolescenți, iar apariția ei schimbă complet întrebarea clinică. Un atac de gută sau calculi de acid uric la vârste mici ridică suspiciunea unei boli ereditare: deficitul enzimatic al căii de reciclare a purinelor (deficitul de HGPRT, cu formele lui parțiale și sindromul Lesch-Nyhan), nefropatia hiperuricemică familială, produsă de mutații ale genei UMOD, sau unele boli de stocare a glicogenului. Hiperuricemia severă la copil poate apărea și în leucemii și limfoame, mai ales la începutul tratamentului.

Calculii urinari la copil necesită întotdeauna evaluare de specialitate, indiferent de compoziția lor. Iar tratamentul medicamentos al hiperuricemiei fără simptome nu se folosește la copii; intervenția principală rămâne corectarea greutății și a alimentației, în familie.

Sindromul de liză tumorală este o situație complet diferită

În anumite cancere cu masă tumorală mare sau foarte sensibile la tratament, distrugerea rapidă a celulelor eliberează cantități enorme de potasiu, fosfat și acizi nucleici. Degradarea purinelor produce rapid acid uric, care poate cristaliza în tubii renali. Pot apărea hiperuricemie severă, potasiu crescut, fosfat crescut, calciu scăzut și insuficiență renală acută.

Acesta este sindromul de liză tumorală, o urgență oncologică tratată în spital, cu hidratare intensă, medicamente care blochează producția de acid uric sau care îl degradează rapid (rasburicaza, o formă de uricază recombinantă) și monitorizare atentă. Nu trebuie confundat cu hiperuricemia metabolică obișnuită, descoperită la analizele de rutină.

Când acidul uric crescut devine urgență

Numărul de pe buletin, privit izolat, reprezintă rar o urgență. Contextul clinic poate fi însă urgent. Un pacient oncologic cu risc de liză tumorală și modificări metabolice rapide necesită evaluare imediată. O persoană cu posibil calcul obstructiv, febră și frisoane necesită evaluare rapidă. O articulație brusc roșie, fierbinte și extrem de dureroasă necesită evaluare urgentă dacă există posibilitatea unei infecții articulare.

O articulație roșie nu trebuie presupusă automat „gută”

Aceasta este una dintre cele mai importante reguli de siguranță. Artrita septică poate produce durere, tumefacție, căldură și roșeață asemănătoare gutei, dar este o infecție articulară care poate distruge rapid articulația și poate produce sepsis. Ghidul NICE recomandă evaluarea posibilității artritei septice la persoanele care se prezintă cu o articulație dureroasă, roșie și umflată și trimiterea imediată dacă infecția este suspectată.

Febra, frisoanele, starea generală alterată, imunosupresia, diabetul, protezele articulare, o intervenție recentă la nivelul articulației și leziunile pielii din apropiere cresc îngrijorarea. Diagnosticul diferențial include și artrita prin cristale de pirofosfat de calciu, numită uneori pseudogută, care afectează frecvent genunchiul sau încheietura mâinii la vârstnici și poate imita perfect un atac de gută.

Tratamentul acidului uric crescut: ce se tratează și ce nu

Tratamentul are două componente care nu trebuie confundate: tratamentul inflamației din atacul acut și tratamentul de lungă durată care scade uratul și dizolvă cristalele. A treia situație, hiperuricemia fără gută, are propria logică și nu înseamnă automat tratament medicamentos.

Cum se tratează un atac acut de gută

Ghidul American College of Rheumatology recomandă ca tratamente de primă linie pentru atacurile de gută colchicina, antiinflamatoarele nesteroidiene sau glucocorticoizii, alegerea depinzând de bolile asociate, de tratamentele concomitente și de caracteristicile pacientului. Colchicina se folosește, de preferință, în doză mică și cât mai devreme după debutul atacului. Antiinflamatoarele nesteroidiene nu sunt potrivite pentru persoanele cu boală renală, insuficiență cardiacă sau risc de sângerare digestivă. Glucocorticoizii se pot administra oral sau prin injecție în articulație. În cazurile în care acestea nu pot fi folosite, există medicamente care blochează interleukina 1.

Repausul articulației afectate și aplicarea locală de gheață pot ajuta ca măsuri complementare. Aceste tratamente sting inflamația episodului acut, dar nu rezolvă singure cauza pe termen lung, adică încărcătura de cristale. Pentru aceasta este necesară, atunci când există indicație, reducerea persistentă a uratului.

Allopurinolul nu este analgezic pentru atacul de gută

Allopurinolul inhibă xantin-oxidaza și reduce formarea acidului uric. Rolul său este controlul uratului pe termen lung, nu oprirea rapidă a durerii. Această diferență între tratamentul atacului și tratamentul bolii pe termen lung este fundamentală. Ghidurile actuale acceptă începerea allopurinolului chiar în timpul unui atac, sub protecție antiinflamatoare, iar la persoanele care îl iau deja, tratamentul nu se întrerupe în timpul unui atac.

Care este ținta acidului uric în gută

Ghidul ACR recomandă o strategie numită „treat-to-target”, adică tratament ajustat până la atingerea unei ținte: doza medicamentului se crește treptat în funcție de măsurătorile repetate ale uratului, până când valoarea scade sub 6 mg/dL. Ghidul EULAR recomandă de asemenea sub 6 mg/dL, iar în guta severă, cu tofi sau atacuri frecvente, poate fi urmărită o țintă sub 5 mg/dL, până la dizolvarea depozitelor.

Motivul este fizico-chimic. O valoare sub 6 mg/dL este suficient de departe sub pragul de saturație pentru ca, în timp, cristalele existente să se dizolve. Procesul durează luni sau ani, în funcție de mărimea depozitelor, ceea ce explică de ce tratamentul este de lungă durată și de ce întreruperea lui duce, de regulă, la reapariția atacurilor.

Cât de des se repetă analiza de acid uric în timpul tratamentului

Strategia de tratament până la țintă funcționează numai dacă uratul este măsurat suficient de des. În perioada de început, doza de allopurinol se crește treptat, de obicei cu câte 100 mg (sau cu 50 mg la persoanele cu boală renală cronică) la intervale de câteva săptămâni, iar uratul se verifică înaintea fiecărei creșteri. În practică, analiza se repetă la două până la cinci săptămâni, până când valoarea ajunge sub țintă. Odată cu uratul se urmăresc funcția renală și, la nevoie, transaminazele și hemoleucograma.

După atingerea țintei, analiza se rărește, de regulă la șase luni, iar la persoanele stabile, cu valori constant bune, uneori o dată pe an. Ghidul ACR recomandă continuarea tratamentului pe termen nedefinit, nu oprirea lui după dispariția atacurilor, pentru că întreruperea duce de obicei la creșterea uratului și, în câțiva ani, la reapariția atacurilor.

O valoare care urcă din nou după o perioadă de stabilitate are, cel mai des, câteva explicații. Prima este aderența: tratamentul de lungă durată pentru o boală fără simptome între atacuri este frecvent luat neregulat sau oprit. Altele sunt un medicament nou care crește uratul, cum este un diuretic, o scădere a funcției renale, creșterea în greutate sau o schimbare a consumului de alcool și de băuturi îndulcite. Fiecare dintre ele se verifică înainte de a crește doza.

Monitorizarea are și un rol de motivare. Persoanele care își cunosc valoarea țintă și văd evoluția analizelor au, în studii, o aderență mai bună. Programele conduse de asistenți medicali sau de farmaciști, cu contact regulat și ajustarea dozei pe baza analizelor, au obținut rate mult mai mari de atingere a țintei decât îngrijirea obișnuită, iar reducerea atacurilor a urmat.

Ținta de 6 mg/dL înseamnă același lucru pentru cineva fără gută?

Nu. Ținta terapeutică sub 6 mg/dL se referă în primul rând la persoanele cu gută tratate cu medicamente care scad uratul. Ea nu trebuie transformată într-o țintă obligatorie pentru fiecare persoană sănătoasă care își măsoară acidul uric. Contextul clinic schimbă sensul cifrei: aceeași valoare de 7 mg/dL înseamnă un tratament insuficient la o persoană cu tofi și o simplă observație de urmărit la o persoană fără simptome.

Când este indicat tratamentul hipouricemiant

Ghidul ACR recomandă ferm începerea tratamentului hipouricemiant la persoanele cu gută tofacee, cu afectare radiografică produsă de gută sau cu atacuri frecvente, definite ca cel puțin două atacuri pe an. Allopurinolul este recomandat ca opțiune de primă linie, inclusiv la persoanele cu boală renală cronică moderată sau severă. Tratamentul se începe de regulă cu doze mici și se crește treptat până la atingerea țintei, cu analize de urat repetate. La persoanele care au avut mai multe atacuri, dar mai puțin de două pe an, decizia este individualizată.

Primul atac de gută înseamnă automat tratament pe viață?

Nu întotdeauna. Ghidul ACR nu recomandă, în general, începerea automată a tratamentului hipouricemiant după un prim atac necomplicat, dar există excepții importante. Tratamentul poate fi luat în considerare dacă există boală renală cronică cel puțin în stadiul 3, urat seric peste 9 mg/dL sau litiază urinară. Același prim atac poate conduce deci la decizii diferite în funcție de context. Pentru multe persoane, primul atac este și momentul potrivit pentru a corecta factorii modificabili: alcoolul, băuturile îndulcite, greutatea și medicamentele care cresc uratul.

Hiperuricemia fără gută trebuie tratată cu medicamente?

În majoritatea situațiilor, nu automat. Ghidul ACR recomandă, condiționat, să nu se înceapă tratamentul farmacologic în hiperuricemia asimptomatică. Recomandarea este importantă, pentru că milioane de oameni au valori crescute fără să dezvolte vreodată boală simptomatică. Tratarea tuturor ar expune foarte multe persoane la medicamente, cu reacții adverse rare, dar uneori grave, fără un beneficiu clinic demonstrat suficient de clar.

Unele ghiduri asiatice, în special din Japonia și China, au praguri mai joase pentru tratament în anumite situații, ceea ce arată că subiectul rămâne dezbătut. Consensul ghidurilor occidentale și al KDIGO este însă că, fără gută, fără tofi și fără litiază, hiperuricemia nu se tratează cu medicamente doar pentru a normaliza cifra.

Allopurinol sau febuxostat?

Ambele medicamente inhibă xantin-oxidaza și reduc producția de urat. Ghidul ACR recomandă allopurinolul ca tratament de primă linie, inclusiv la persoanele cu boală renală cronică, început la doză mică și crescut progresiv în funcție de urat și de tolerabilitate. Febuxostatul reprezintă o alternativă în anumite situații, de exemplu la persoanele care nu tolerează allopurinolul.

Siguranța cardiovasculară a febuxostatului a fost dezbătută. Studiul CARES, la persoane cu gută și boală cardiovasculară, a observat o mortalitate cardiovasculară mai mare cu febuxostat decât cu allopurinol, ceea ce a dus la avertismente din partea autorităților de reglementare. Studiul european FAST nu a confirmat un risc crescut față de allopurinol. Pe baza acestor date, ghidul ACR recomandă ca, la persoanele cu boală cardiovasculară care iau febuxostat, să fie luată în calcul trecerea la alt medicament. Alegerea finală depinde de contextul clinic, funcția renală, reacțiile adverse anterioare și celelalte tratamente.

Pentru formele severe, refractare, cu tofi mari care nu răspund la tratamentul standard, există și medicamente uricozurice, precum probenecidul, și formele injectabile de uricază, care degradează rapid acidul uric. Acestea sunt folosite în situații selectate, de către medicul specialist.

Interacțiunile periculoase ale allopurinolului și febuxostatului

Allopurinolul și febuxostatul blochează xantin-oxidaza, iar această enzimă nu degradează doar purinele proprii, ci și unele medicamente. Cea mai importantă interacțiune privește azatioprina și mercaptopurina, folosite în bolile inflamatorii intestinale, în bolile autoimune, după transplant și în unele leucemii. Ambele sunt inactivate parțial de xantin-oxidază. Când enzima este blocată, metaboliții lor activi se acumulează și pot produce o scădere severă, uneori fatală, a celulelor sanguine produse de măduva osoasă.

Din acest motiv, febuxostatul este contraindicat împreună cu azatioprina și mercaptopurina. Allopurinolul poate fi folosit în asociere doar în condiții controlate: doza de azatioprină sau de mercaptopurină se reduce la aproximativ un sfert sau o treime, iar hemoleucograma se urmărește atent. În gastroenterologie, această combinație este uneori folosită intenționat, cu doze mici, pentru a optimiza tratamentul bolii inflamatorii intestinale, dar numai sub supravegherea specialistului.

Alte interacțiuni sunt mai puțin grave, dar merită cunoscute. Asocierea allopurinolului cu amoxicilina sau ampicilina crește frecvența erupțiilor cutanate. Allopurinolul poate crește efectul unor anticoagulante orale de tip antivitamină K, ceea ce impune verificarea INR la începutul tratamentului. Efectul ciclofosfamidei asupra măduvei osoase poate fi amplificat. Diureticele tiazidice, la persoanele cu boală renală, au fost asociate cu un risc mai mare de reacții de hipersensibilitate la allopurinol.

Practic, înainte de începerea oricărui tratament care scade acidul uric, medicul trebuie să cunoască toate medicamentele folosite, inclusiv cele prescrise de alți specialiști. Iar la persoanele care iau deja allopurinol, orice medic care prescrie un tratament nou trebuie să afle de el.

De ce nu se prescrie allopurinol tuturor celor cu acid uric mare

Un medicament trebuie să ofere un beneficiu clinic care depășește riscurile. Allopurinolul este foarte util și, în general, bine tolerat atunci când există indicație. Poate produce însă reacții adverse, inclusiv, rar, reacții cutanate severe de hipersensibilitate, cu risc mai mare în primele luni de tratament, la doze inițiale mari, la persoanele cu boală renală și la purtătorii alelei HLA-B*5801. Pornirea cu doză mică și creșterea treptată reduc acest risc. Prin urmare, se tratează boala și riscul demonstrat, nu o cifră doar pentru că poate fi coborâtă.

Ce poate face dieta în mod realist pentru acidul uric crescut

Dieta poate contribui la reducerea uratului și a riscului de atacuri, dar efectul ei nu trebuie supraestimat în guta cu încărcătură importantă de cristale. Schimbările alimentare bine făcute scad de obicei uratul cu aproximativ 1 mg/dL sau mai puțin, iar o persoană cu gută tofacee și acid uric de 9 sau 10 mg/dL are nevoie de o scădere mult mai mare pentru a ajunge sub 6. La persoanele cu indicație clară pentru tratament hipouricemiant, dieta nu este un substitut pentru medicament, ci o componentă complementară.

În același timp, dieta are beneficii care depășesc uratul: greutate, tensiune arterială, glicemie, trigliceride și risc cardiovascular. Pentru persoana cu hiperuricemie asimptomatică și sindrom metabolic, aceste beneficii sunt, de fapt, principalul motiv al schimbării.

Ce merită redus cu prioritate

O abordare practică pune accentul pe reducerea băuturilor îndulcite cu zahăr, a excesului de alcool, în special al berii și al băuturilor spirtoase, a consumului frecvent de organe și a excesului de carne roșie și de anumite fructe de mare. Pentru o persoană cu exces de greutate, scăderea ponderală graduală poate avea beneficii metabolice importante. În paralel, legumele, leguminoasele, cerealele integrale, fructele întregi și lactatele cu conținut redus de grăsime pot forma baza alimentației.

Nu există însă motive solide pentru transformarea dietei într-o listă enormă de legume interzise din cauza purinelor. O dietă prea restrictivă este greu de menținut și poate împinge spre alegeri alimentare mai puțin sănătoase.

Stilul de viață rămâne important chiar când există tratament

Tratamentul hipouricemiant și stilul de viață nu sunt alternative care se exclud. O persoană poate avea nevoie de allopurinol și, în același timp, poate beneficia de reducerea alcoolului, renunțarea la băuturile îndulcite, scăderea ponderală graduală, o alimentație echilibrată și controlul tensiunii, glicemiei și lipidelor. Aceste intervenții tratează componente diferite ale riscului.

În special la persoanele cu sindrom metabolic, beneficiul schimbărilor de stil de viață depășește cu mult cifra acidului uric. Ele pot reduce și doza de medicament necesară pentru atingerea țintei, iar aderența pe termen lung la tratament rămâne factorul care decide, în practică, succesul în gută.

2x GimnasticăAcvatică Premium

Un prim pas pentru un bebe mai puternic

De la 2 luni|Doar până pe 8 noiembrie|ABC Dorobanți

Sfaturi Healthwise

Dacă ai descoperit un acid uric crescut la o analiză de rutină, nu presupune automat că ai gută. Guta este o boală prin cristale, iar hiperuricemia este un factor necesar pentru apariția ei, dar cele două nu sunt sinonime. Repetă analiza în condiții stabile, la același laborator, înainte de a trage concluzii.

Verifică funcția renală și contextul metabolic. Creatinina, eGFR, glicemia sau HbA1c, profilul lipidic, tensiunea arterială și circumferința abdominală pot explica mult mai bine riscul global decât acidul uric privit izolat.

Revizuiește împreună cu medicul tratamentele pe care le folosești. Diureticele, aspirina în doză mică și alte medicamente pot influența uratul, dar nu se întrerup fără recomandare medicală, pentru că beneficiul lor este adesea mult mai important.

Nu construi dieta exclusiv după tabelele cu purine. Organele, excesul de carne roșie și anumite fructe de mare merită limitate, dar legumele și leguminoasele nu trebuie eliminate doar pentru că unele conțin purine.

Acordă o atenție specială băuturilor îndulcite cu zahăr și berii. Metabolismul fructozei și al alcoolului poate crește formarea acidului uric independent de purinele din farfurie, iar reducerea lor este una dintre cele mai bine susținute schimbări alimentare.

Nu confunda băuturile îndulcite cu fructul întreg. Matricea alimentară și sursa zaharurilor contează, iar dovezile nu susțin eliminarea fructelor pentru simplul motiv că acestea conțin fructoză.

Evită dietele drastice și postul prelungit ca metodă de scădere a acidului uric. Pierderea rapidă în greutate și cetoza pot crește temporar uratul și pot declanșa un atac la persoanele predispuse.

Dacă ai gută și indicație pentru tratament hipouricemiant, dieta nu înlocuiește medicamentul. Obiectivul tratamentului este menținerea uratului suficient de jos pentru ca depozitele de cristale să se dizolve progresiv, iar atacurile din primele luni nu înseamnă că tratamentul nu funcționează.

Dacă o articulație devine brusc foarte dureroasă, roșie și umflată, mai ales cu febră, frisoane sau stare generală alterată, solicită evaluare medicală rapidă. Artrita septică trebuie exclusă, chiar dacă știi că ai acid uric crescut.

Durerea lombară severă asociată cu febră sau frisoane, pe fondul suspiciunii unui calcul renal, necesită de asemenea evaluare urgentă.

Concluzie Healthwise

Acidul uric este un exemplu bun al felului în care un mecanism biologic complex poate fi transformat ușor într-o poveste alimentară prea simplă. Ai acid uric mare, deci ai mâncat prea multă carne. Ai gută, deci trebuie să elimini toate alimentele cu purine. Ai hiperuricemie, deci trebuie să iei un medicament care o scade. Niciuna dintre aceste ecuații nu descrie corect biologia.

Purinele provin în cea mai mare parte din propriile celule. Genetica influențează puternic uricemia. Rinichiul și intestinul decid cât urat eliminăm și cât reabsorbim. Medicamentele pot modifica acest echilibru, iar insulinorezistența și obezitatea îl pot înclina constant în aceeași direcție. Alcoolul poate afecta atât producția, cât și eliminarea, iar fructoza poate crește producția de acid uric fără să conțină nicio purină, prin consumul rapid de ATP și degradarea nucleotidelor.

Mai există apoi o diferență esențială între acid uric crescut și gută. Prima este o anomalie biochimică, a doua este o boală produsă de cristale. Cu cât uratul este mai mare și rămâne crescut mai mult timp, cu atât probabilitatea cristalizării și a gutei crește, dar nu orice persoană cu hiperuricemie va dezvolta atacuri. La pacientul cu gută tofacee, atacuri frecvente sau afectare structurală, reducerea uratului sub aproximativ 6 mg/dL este esențială, pentru că permite dizolvarea cristalelor și schimbă mecanismul bolii, nu doar durerea. La persoana cu hiperuricemie asimptomatică, ecuația este diferită: nu există dovezi că administrarea automată a unui medicament tuturor persoanelor cu acid uric crescut produce un beneficiu clinic suficient pentru a justifica această strategie.

Aceeași prudență se aplică legăturii cu rinichiul și cu sistemul cardiovascular. Hiperuricemia apare frecvent la persoanele cu boală renală cronică, hipertensiune și sindrom metabolic și este asociată epidemiologic cu riscul cardiovascular, dar asocierea nu este sinonimă cu cauzalitatea. Dacă simpla scădere a acidului uric ar preveni în mod constant infarctul sau progresia bolii renale la persoanele fără gută, studiile randomizate ar fi trebuit să o demonstreze clar. Până acum, nu au făcut-o.

De aceea, un acid uric crescut trebuie privit simultan în două moduri: nu trebuie ignorat, dar nici transformat automat într-o boală care necesită medicamente. Este un rezultat care cere context. Cât de mare este, persistă, există gută, tofi sau calculi, cum funcționează rinichii, ce medicamente sunt folosite, există hipertensiune, diabet, trigliceride crescute sau obezitate abdominală, există o cauză secundară? Răspunsurile la aceste întrebări contează mai mult decât cifra însăși. Iar întrebarea care le rezumă pe toate este dacă tratăm o cifră sau o problemă clinică demonstrată — diferența dintre medicina bazată pe mecanisme plauzibile și medicina bazată pe dovezi.

Referințe științifice

FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(6):744–760. doi:10.1002/acr.24180.
Susține indicațiile tratamentului hipouricemiant, allopurinolul ca opțiune de primă linie, strategia treat-to-target cu ținta sub 6 mg/dL, recomandarea împotriva tratamentului farmacologic al hiperuricemiei asimptomatice și excepțiile după primul atac.

Shiozawa A, Szabo SM, Bolzani A, Cheung A, Choi HK. Serum Uric Acid and the Risk of Incident and Recurrent Gout: A Systematic Review. J Rheumatol. 2017;44(3):388–396. doi:10.3899/jrheum.160452.
Susține creșterea gradată a incidenței gutei odată cu uratul seric, de la aproximativ 0,8 la 70 de cazuri la 1.000 de persoane-an.

Li R, Yu K, Li C. Dietary factors and risk of gout and hyperuricemia: a meta-analysis and systematic review. Asia Pac J Clin Nutr. 2018;27(6):1344–1356. doi:10.6133/apjcn.201811_27(6).0022.
Susține asocierea cărnii roșii, fructelor de mare, alcoolului și fructozei cu riscul de gută, lipsa asocierii pentru legumele bogate în purine și asocierea inversă pentru lactate și soia.

Ayoub-Charette S, Chiavaroli L, Liu Q, et al. Different Food Sources of Fructose-Containing Sugars and Fasting Blood Uric Acid Levels: A Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Feeding Trials. J Nutr. 2021;151(8):2409–2421. doi:10.1093/jn/nxab144.
Susține efectul de creștere a acidului uric al băuturilor îndulcite, lipsa efectului fructelor întregi și efectul diferit al sucului 100% de fructe în studiile controlate.

Lu Y, Wang Y, Huang R, et al. Sugar-sweetened beverages and the risk of hyperuricemia and gout: a meta-analysis. Front Nutr. 2025;12:1669129. doi:10.3389/fnut.2025.1669129.
Susține asocierea băuturilor îndulcite cu un risc cu aproximativ 33% mai mare de hiperuricemie și 21% mai mare de gută, pe 22 de studii și peste 235.000 de participanți.

Chen Q, Wang Z, Zhou J, et al. Effect of Urate-Lowering Therapy on Cardiovascular and Kidney Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(11):1576–1586. doi:10.2215/CJN.05190420.
Susține lipsa beneficiului tratamentului hipouricemiant asupra evenimentelor cardiovasculare majore, mortalității și insuficienței renale, în 28 de studii randomizate.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018.
Susține recomandarea de a nu folosi tratamentul hipouricemiant în hiperuricemia asimptomatică doar pentru încetinirea progresiei bolii renale cronice.